陳淑蘭，劉剛，吳珊珊

（中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院普外科，福建泉州362000）

·護(hù)理·

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量?jī)x在腹腔間隙綜合征患者中的應(yīng)用及護(hù)理

陳淑蘭，劉剛，吳珊珊

（中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院普外科，福建泉州362000）

目的探討脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量?jī)x（Puise Indicator Continuous Cardiac Output，PiCCO）在腹腔間隙綜合征（ACS）患者中的應(yīng)用效果。方法2009年9月至2010年9月入住外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）的18例ACS患者為常規(guī)組；2010年10月至2011年10月的18例ACS為PiCCO組。比較兩組腹內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間、呼吸機(jī)使用的時(shí)間、入住ICU的時(shí)間。結(jié)果常規(guī)組與PiCCO組患者腹內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、入住ICU時(shí)間經(jīng)雙側(cè)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中PiCCO組腹內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間明顯短于常規(guī)組，呼吸機(jī)使用時(shí)間和入住ICU的時(shí)間短于常規(guī)組。結(jié)論P(yáng)iCCO對(duì)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)精確、敏感，能及時(shí)反映ACS患者的病情變化，指導(dǎo)疾病的診斷與治療，防止病情進(jìn)一步惡化。

PiCCO；腹腔間隙綜合征；護(hù)理

腹腔間隙綜合征(ACS)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)壓(IAP)出現(xiàn)穩(wěn)定升高并且＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(伴或不伴腹腔灌注壓＜60 mmHg)，同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭[1]。其在危重癥病死率較高，因此早期預(yù)防，并給予對(duì)癥處理可以提高搶救成功率。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是危重癥患者病情評(píng)估及搶救中的一項(xiàng)重要的監(jiān)測(cè)手段。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量?jī)x(Pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)是一項(xiàng)新型、微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)即刻心排血量、血管張力等變化，使危重血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與處理水平得到進(jìn)一步提高[2]。2010年10月至2011年10月，我科對(duì)18例ACS進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年9月至2010年9月入住外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)的18例ACS患者為常規(guī)組，選擇2010年10月至2011年10月入住SICU使用PiCCO的18例ACS患者為PiCCO組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，小于64歲；②腹內(nèi)壓均≥20 mmHg(27.2 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)；③使用呼吸機(jī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多器官功能衰竭(MOF)等無(wú)法繼續(xù)治療的。常規(guī)組：男性10例，女性8例，年齡(36.8±10.9)歲，ISS評(píng)分(29.1±5.9)分，SOFA評(píng)分(11±2)分，APACHEⅡ評(píng)分(31.1±6.9)分；PiCCO組：男性12例，女性6例，年齡(37.1±11.1)歲，ISS評(píng)分(29.9±6.0)分，SOFA評(píng)分(12±2)分，APACHEⅡ評(píng)分(32.1±7.1)分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)Cheatham等[3]通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定腹內(nèi)壓進(jìn)行早期診斷，并根據(jù)腹內(nèi)壓的高低將ACS分為4級(jí)，腹內(nèi)壓10～14 mmHg為Ⅰ級(jí)，15～24 mmHg為Ⅱ級(jí)，25～35mmHg為Ⅲ級(jí)，＞35 mmHg為Ⅳ級(jí)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法兩組均給予禁食、胃腸減壓、鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、解痙、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。引流液做常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏測(cè)定，并根據(jù)藥敏指導(dǎo)抗生素使用；腹腔感染患者每日用生理鹽水通過(guò)引流管持續(xù)腹腔沖洗，并給予適當(dāng)負(fù)壓持續(xù)吸引，充分引流。常規(guī)組行CVP及膀胱壓監(jiān)測(cè)，PiCCO組通過(guò)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)連續(xù)心輸出量(CO)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、全心舒張末期容積(GEDV)、全身血管阻力(SVR)等一系列重要參數(shù)。

1.3.2 腹內(nèi)壓的測(cè)定腹內(nèi)壓均通過(guò)測(cè)量膀胱內(nèi)壓間接反映，測(cè)量時(shí)患者取仰臥位，排空膀胱，測(cè)壓管與導(dǎo)尿管相連，向膀胱內(nèi)緩慢注入25 ml生理鹽水，以恥骨聯(lián)合水平處為零點(diǎn)。于患者呼氣末時(shí)測(cè)量水柱高度即為膀胱內(nèi)壓即腹內(nèi)壓。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者腹內(nèi)高壓、呼吸機(jī)使用的時(shí)間、入住ICU的時(shí)間

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者腹內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間、呼吸機(jī)使用的時(shí)間、入住ICU的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

組別例數(shù)常規(guī)組PiCCO組t值P值18 18腹內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間(d) 7.17±3.15 3.72±2.05 4.927＜0.01呼吸機(jī)使用時(shí)間(h) 51.73±21.46 38.69±16.29 2.053＜0.05入住ICU的時(shí)間(d) 8.65±3.92 5.87±3.49 2.247＜0.05

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理早期對(duì)患者進(jìn)行抗感染，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療，并記24 h出入量。給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)和積極治療，防止多器官功能衰竭(MOF)綜合征的發(fā)生[4]。囑患者嚴(yán)格禁食，保持有效胃腸減壓，置鼻空腸管或空腸造瘺管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。有研究[5]表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減輕急性炎癥反應(yīng)綜合征，明顯減少M(fèi)OF綜合征的發(fā)生率，同時(shí)也減少補(bǔ)液量。遵醫(yī)囑應(yīng)用烏司他丁、血必凈抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征，使用呼吸機(jī)患者給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少刺激腹內(nèi)壓增高的因素。

3.2 降腹內(nèi)壓護(hù)理

3.2.1 減壓排氣本組患者入院后均給予25%硫酸鎂、大承氣湯、芒硝空腸注入及保留灌腸，新斯的明經(jīng)足三里穴位注射，以疏通腸道，盡早促進(jìn)患者肛門排氣、排便減壓。

3.2.2 穿刺引流在B超定位下行腹腔穿刺引流，穿刺早期如液體引流出的速度太快會(huì)導(dǎo)致血壓下降，此時(shí)應(yīng)加快補(bǔ)液，首次放的液體不超過(guò)1 000 ml。

3.2.3 外科手術(shù)術(shù)中放置腹腔三腔引流管，予生理鹽水持續(xù)沖洗及低負(fù)壓持續(xù)吸引。

3.3 導(dǎo)管的護(hù)理

3.3.1 妥善固定，保持管道通暢對(duì)躁動(dòng)不安拒接配合的患者給予使用約束帶，防止以外拔管。護(hù)士翻身時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，并保證各連接處牢固，把管道的位置、刻度標(biāo)識(shí)清楚。動(dòng)脈導(dǎo)管保持壓力在300 mmHg持續(xù)給予肝素鹽水持續(xù)沖洗，防止血栓形成。

3.3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)感染每天更換各連接管、三通、肝素冒等。嚴(yán)格落實(shí)洗手步驟，防止交叉感染。觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲出等現(xiàn)象。嚴(yán)禁血液制品、脂肪乳從PiCCO導(dǎo)管輸入。

3.3.3 細(xì)心觀察觀察、記錄引流液的顏色、性狀量。

3.3.4 保證各項(xiàng)指標(biāo)的準(zhǔn)確性每次測(cè)壓前校零，CVP調(diào)零點(diǎn)置于腋中線第四肋間，膀胱壓零點(diǎn)置于恥骨聯(lián)合水平?？人浴I吐、躁動(dòng)及體位的變化均會(huì)影響測(cè)量值的準(zhǔn)確性，所以應(yīng)在患者活動(dòng)停止后15 min再行測(cè)壓[6]。

3.4 心理護(hù)理對(duì)清醒的患者，進(jìn)行各種操作前護(hù)理人員主動(dòng)向其解釋操作的重要性及注意事項(xiàng)，從而取得患者的信任與合作。

4 討論

任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力。腹腔內(nèi)壓的升高導(dǎo)致心輸出量下降，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈回流血流量進(jìn)一步減少所致；胸腔壓力增加及膈肌升高使心室順應(yīng)性下降，導(dǎo)致心臟舒張末期容積(GEDV)減少；腹內(nèi)高壓(IAH)還明顯增加心臟后負(fù)荷[7]。

PiCCO原理是采用熱稀釋法測(cè)量單次的心排血量，并利用動(dòng)脈壓力波形曲線分析技術(shù)測(cè)量連續(xù)的心排出量[8]，結(jié)合PiCCO壓力感受器導(dǎo)管測(cè)出的股動(dòng)脈壓力波形，得出連續(xù)心輸出量(CO)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、全心舒張末期容積(GEDV)、全身血管阻力(SVR)等一系列重要參數(shù)。醫(yī)生根據(jù)這些參數(shù)的變化及時(shí)調(diào)整治療方案，防止腹內(nèi)壓進(jìn)一步增加。從表2可見(jiàn)PiCCO組腹內(nèi)高壓持續(xù)的時(shí)間明顯短于常規(guī)組，呼吸機(jī)使用時(shí)間和入住ICU的時(shí)間短于常規(guī)組。

綜上所述，PiCCO對(duì)指標(biāo)的精確、敏感的監(jiān)測(cè)，為臨床提供了直觀、全面反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及心臟舒縮功能的變化，及時(shí)反映了ACS患者的病情變化，有利于指導(dǎo)疾病的診斷與治療，防止病情進(jìn)一步惡化。

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Application and nursing care of puise indicator continuous cardiac output in patients with abdomina compartment syndrome

CHEN Shu-lan,LIU Gang,WU Shan-shan.Department of General Surgery,the 180thHospital of PLA,Quanzhou 362000,Fujian CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of Puise Indicator Continuous Cardiac Output(PiCCO)in patients with abdominal compartment syndrome(ACS).MethodsEighteen patients withACS in surgical intensie care unit(SICU) from Sep.2009 to Sep.2010 were selected into control group；and another 18 patients from Oct.2010 to Oct.2011 were selected into PiCCO group.The time of intra-abdominal hypertension existed,ventilator used and ICU stayed were compared. ResultsThe intra-abdominal hypertension existed time,ventilator used time and ICU stayed time of PiCCO group were respectively shorter than those of control group.ConclusionIndex of PiCCO is more accurate and sensitive in monitoring the changes of patient withACS in time,and hence can guide the diagnosis and therapy of diseases.

Puise indicator continuous cardiac output(PiCCO);Abdominal clearance syndrome(ACS); Nursing care

R473.5

A

1003—6350（2013）06—0925—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0396

2012-11-02)

福建省泉州市科技成果推廣計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2011Z32）

陳淑蘭。E-mail：czpcsl@163.com