沈慧，左旭磊

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200540）

婦科急腹癥186例臨床分析

沈慧，左旭磊

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200540）

目的探討婦科急腹癥的診斷，鑒別診斷和處理原則。方法回顧性分析2010年8月至2011年9月186例婦科急腹癥患者的臨床資料。結(jié)果首診急性盆腔炎及卵巢破裂與治療后的診斷符合率為100%，首診異位妊娠與治療后的診斷符合率為98.6%，首診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)與治療后的診斷符合率為50%，3例輸卵管扭轉(zhuǎn)均診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例卵巢破裂診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。結(jié)論婦科急腹癥中輸卵管扭轉(zhuǎn)臨床少見，癥狀特異性差，易誤診，對婦科急腹癥應(yīng)及時作出診斷和鑒別診斷，病情危重或有惡化趨勢，有手術(shù)指征者，應(yīng)及時剖腹探查。

急腹癥；診斷；誤診

婦科急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的急性婦科疾病，具有起病急、發(fā)展快、病情變化復(fù)雜多樣的特點，易導(dǎo)致臨床誤診，其治療方法也隨病情的變化而各不相同，因此術(shù)前診斷及鑒別診斷具有重要的臨床意義[1]。本文回顧性分析近年來上海復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治的186例婦科急腹癥臨床資料，探討婦科急腹癥的診斷、鑒別診斷和處理原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年8月至2011年9月上海復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院收治婦科急腹癥患者186例，年齡17～61歲，平均27歲。首診診斷為異位妊娠140例，占75.3%，其中輸卵管妊娠126例，卵巢妊娠3例，宮角妊娠6例，腹腔妊娠1例，陳舊性宮外孕2例，誤診2例；卵巢破裂26例，占14.0%，其中24例為卵巢黃體囊腫破裂，2例為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂；急性盆腔炎13例，占7.0%；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，占2.2%；輸卵管扭轉(zhuǎn)3例，占1.6%。患者病史、體征情況見表1。

1.2 輔助檢查所有患者根據(jù)情況進(jìn)行?？茩z查及相應(yīng)的輔助檢查。全部行尿HCG及血常規(guī)檢查，除失血性休克患者急診手術(shù)外，均行B超檢查，輔助檢查結(jié)果詳見表1。對于尿HCG陽性，有失血貌、暈厥史，腹穿抽出不凝血，出現(xiàn)失血性休克的患者急診手術(shù)。對于生命體征平穩(wěn)患者根據(jù)病史、體征及輔助檢查進(jìn)行綜合評估，決定手術(shù)方式和手術(shù)時機。

表1186 例急腹癥患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果[例(%)]

1.3 治療本組186例中，手術(shù)治療162例，占87.1%，其中一側(cè)輸卵管切除術(shù)135例，雙側(cè)輸卵管切除術(shù)10例，卵巢楔形切除術(shù)3例，卵巢成形術(shù)10例，一側(cè)附件切除術(shù)4例。非手術(shù)治療者24例，占12.9%，主要以黃體破裂和盆腔炎為主。186例均治愈或好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。

2 結(jié)果

首診急性盆腔炎及卵巢破裂與治療后的診斷符合率為100%，首診異位妊娠與治療后的診斷符合率為98.6%。有2例腹腔鏡檢查見輸卵管和卵巢均正常，術(shù)后隨訪血β-HCG，1例考慮宮內(nèi)孕流產(chǎn)，1例為宮內(nèi)妊娠。首診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)與治療后的診斷符合率為50%，3例輸卵管扭轉(zhuǎn)均診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例卵巢黃體囊腫破裂診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

3 討論

婦科急腹癥是婦科急癥中常見的疾病種類，主要表現(xiàn)為下腹劇烈疼痛，主要原因是異位妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎等。以上在婦科診治中很常見，如果不能得到及時的臨床處理，除了會出現(xiàn)并發(fā)癥外，還有可能危及到患者的生命[2]。在婦科急腹癥中以異位妊娠最常見[3]，生育期任何年齡均可發(fā)生，異位妊娠破裂型多見于宮角妊娠和腹腔妊娠，特點是下腹一側(cè)出現(xiàn)撕裂樣疼痛，很快出現(xiàn)休克癥狀，腹穿可抽出不凝血，B超可見腹腔大量積液，診斷明確，病情兇險，需立即剖腹探查。本組3例宮角妊娠和1例腹腔妊娠出現(xiàn)失血性休克；異位妊娠流產(chǎn)型因無明顯停經(jīng)史診斷比較困難，需和宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)相鑒別。2例誤診病例均出現(xiàn)一側(cè)下腹部間歇性疼痛，有不規(guī)則陰道流血，后穹窿穿刺抽出血液，B超可見后穹窿積液，尿HCG陽性，急診手術(shù)見雙側(cè)附件均正常，后穹窿中等量積液，分析誤診原因為后穹窿穿刺入血管，匆忙決定手術(shù)。因此對于無明顯停經(jīng)史患者應(yīng)警惕宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)可能，密切觀察生命體征，在生命體征平穩(wěn)前提下不急于決定手術(shù)，定期隨訪血β-HCG，這樣可有效防止誤診的發(fā)生．

急性盆腔炎較易診斷，一般在月經(jīng)后、婦科手術(shù)后或性生活后發(fā)生，主要表現(xiàn)為逐漸加重的下腹持續(xù)性疼痛，伴體溫升高、白帶異常，多合并衣原體或支原體感染。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高，尿HCG陰性。多數(shù)盆腔炎使用抗生素治療后腹痛好轉(zhuǎn)，體溫正常，盆腔炎治療3～5 d后復(fù)查B超，若盆腔包塊＞5 cm宜及時手術(shù)治療，因時間延長盆腔會形成致密粘連造成手術(shù)困難。若患者腹痛進(jìn)行性加重，體溫上升，后穹隆穿刺抽出膿液，考慮輸卵管卵巢膿腫破裂，需急診手術(shù)，清除腹腔內(nèi)膿液，因為輸卵管卵巢膿腫破裂常會引起盆腔腹膜炎、膿毒血癥或膿毒性休克而危及患者生命。本組1例急診手術(shù)。

卵巢破裂包括卵巢黃體破裂和卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，卵巢黃體大多發(fā)生在黃體后半期，常在性生活后出現(xiàn)一側(cè)下腹疼痛。黃體破裂時，黃體周圍的血管網(wǎng)破裂出血，囊內(nèi)容物溢出，刺激腹膜，引起突發(fā)性、撕裂樣腹痛，如出血量少，腹痛可逐漸減輕、消失；出血量大，則全腹痛明顯，并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性下墜痛，常有陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹及休克征象，檢查時有壓痛、反跳痛，以患側(cè)為甚，一般無肌緊張。婦科雙合診檢查有宮頸舉痛，子宮正常大，有時可觸及增大的卵巢并伴壓痛，一般無包塊；尿或血β-HCG檢查陰性；B超示患側(cè)卵巢增大，外形不規(guī)則，多可以觀察生命體征，行保守治療。但若出血急，出血量大，血色素下降明顯建議手術(shù)治療。本組12例行保守治療，12例行手術(shù)治療。卵巢巧克力囊腫破裂由子宮內(nèi)膜異位引起，囊腫破裂后，巧克力樣物溢出可引起化學(xué)性腹腔炎，造成較劇烈的腹痛，伴發(fā)熱、惡心、大便憋墜感，常有痛經(jīng)和不孕癥史，2例均急診手術(shù)治療。

輸卵管扭轉(zhuǎn)(包括輸卵管積水及輸卵管囊腫扭轉(zhuǎn))是臨床比較少見的婦科急腹癥，常因誤診而延誤治療[4]。與輸卵管系膜相連的輸卵管可單獨或與同側(cè)卵巢一起發(fā)生扭轉(zhuǎn)(附件扭轉(zhuǎn))，稱為輸卵管扭轉(zhuǎn)，臨床上很少見，常為無明顯誘因突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)下腹部疼痛，呈持續(xù)性，可有肛門墜脹感，伴有惡心嘔吐，中性粒細(xì)胞可增高，體溫多為正常，白帶常有異常，有衣原體或支原體感染，B超可見盆腔包塊，無后穹窿積液，易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。3例輸卵管扭轉(zhuǎn)均誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，一是因為B超不能明確診斷，二是臨床癥狀相似。2例急診手術(shù)，見一側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)兩圈，一側(cè)輸卵管積水，1例使用抗生素后疼痛明顯緩解，但因B超見包塊增大，3 d后手術(shù)，見一側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)3圈，另一側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)一圈。2例有支原體感染，追問病史均有下腹隱痛病史，可能患者有反復(fù)的衣原體或支原體感染引起的無癥狀的盆腔炎[5]，從而引起輸卵管積水和扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一般為無誘因突然出現(xiàn)的下腹部絞痛、呈間歇性，體溫、血象多正常，根據(jù)B超多易診斷，若扭轉(zhuǎn)不嚴(yán)重，改變體位或口服止痛藥疼痛多能自行緩解，3例患者疼痛反復(fù)發(fā)作1個月后來就診，1例因妊娠合并卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)，疼痛進(jìn)行性加重急診手術(shù)；1例卵巢破裂誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是因為患者不在黃體期，且B超見盆腔包塊，提示扭轉(zhuǎn)可能而致誤診。

綜上所述，根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和輔助檢查，婦科急腹癥多能明確診斷。在婦科急腹癥中，輸卵管扭轉(zhuǎn)最易誤診，診斷的關(guān)鍵在于判斷腹痛的來源和病史的追問，其中盆腔炎是引起輸卵管疾病的主要原因，尤其是反復(fù)的衣原體或支原體感染引起的無癥狀的盆腔炎，而輸卵管疾病是異位妊娠和輸卵管扭轉(zhuǎn)的主要原因，因此了解患者有無陰道炎和盆腔炎病史有助于判斷輸卵管有無炎癥可能，從而可以避免將輸卵管扭轉(zhuǎn)診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，提高診斷的準(zhǔn)確率。

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R711

B

1003—6350（2013）06—0865—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0370

2012-09-05)

沈慧。E-mail：shenhui659@gmail.com