李衛(wèi)平，王江林，徐莉莉

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州646000）

脛骨平臺骨折術(shù)后患者輔助CPM治療對膝關(guān)節(jié)功能的影響

李衛(wèi)平，王江林，徐莉莉

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州646000）

目的探討輔助持續(xù)被動運動(Continuous passive motion，CPM)治療對脛骨平臺骨折術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法脛骨平臺骨折患者85例，在采用膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后分為CPM+主動運動訓(xùn)練(CPM組)47例和主動運動訓(xùn)練(非CPM組)38例，比較兩組患者在術(shù)后2、4、6、12周膝關(guān)節(jié)伸屈活動度和術(shù)后3個月、12個月膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者患膝屈曲角度比較，CPM組第2、4、6周均優(yōu)于非CPM組(P＜0.05)，而第12周兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Rasmussen臨床評分比較，術(shù)后3個月優(yōu)良率CPM組優(yōu)于非CPM組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12個月兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論早期功能鍛煉有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，CPM訓(xùn)練有助于縮短其恢復(fù)時間，提高患者的生活質(zhì)量。

CPM；脛骨平臺骨折；膝關(guān)節(jié)；功能

脛骨平臺骨折屬膝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限為傷后常見并發(fā)癥。我院近年來收治85例脛骨平臺骨折患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡治療骨折后，分別采用輔助持續(xù)被動運動(Continuous passive motion，CPM)配合主動運動訓(xùn)練和僅采用主動運動訓(xùn)練治療，探討CPM治療對脛骨平臺骨折術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2011年6月我院收治的脛骨平臺骨折患者85例，經(jīng)X線檢查及CT或MRI掃描確診，按Schatzker分類法[1]分為Ⅰ～Ⅳ型，排除既往有膝部外傷、手術(shù)史、膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等患者。經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，有47例患者進(jìn)行CPM+主動運動訓(xùn)練(CPM組)，38例患者僅采用主動運動訓(xùn)練(非CPM組)。CPM組47例，其中男31例，女16例，年齡24～62歲，平均38.73歲；左膝26例，右膝21例；骨折Schatzker分型Ⅰ型4例，Ⅱ型23例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例；有合并傷者：半月板游離緣破裂7例，外側(cè)半月板體部邊緣撕裂4例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂損傷3例，前交叉韌帶部分?jǐn)嗔?例。非CPM組38例，其中男25例，女13例，年齡20～64歲，平均36.42歲；左膝20例，右膝18例；Schatzker分型Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例；有合并傷者：合并半月板游離緣破裂者5例，外側(cè)半月板體部邊緣撕裂者3例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂損傷者1例，前交叉韌帶挫傷者1例，內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷者1例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型及手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入關(guān)節(jié)鏡，探查脛骨平臺骨折的移位、關(guān)節(jié)面塌陷程度以及半月板和韌帶損傷等情況，選擇手術(shù)方式。SchatzkerⅠ型骨折者在解剖復(fù)位后用可吸收釘固定即可；SchatzkerⅡ型骨折者將外側(cè)骨塊塌陷的關(guān)節(jié)面上移至原位后，用顆粒人工骨墊平、夯實骨缺損處，解剖復(fù)位旋入可吸收釘；SchatzkerⅢ型骨折者在塌陷平臺下3～4 cm處采用鈍頭錐錐入骨皮質(zhì)，頂起塌陷骨塊，植骨、夯實，用可吸收釘旋入植骨隧道以支撐固定；SchatzkerⅣ型骨折者在平臺骨折線下方2 cm的皮質(zhì)處開窗，塌陷的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，骨缺損區(qū)植骨，可吸收釘固定。合并傷者處理：外側(cè)半月板游離邊緣撕裂者在鏡下行部分或次全切除；外側(cè)半月板體部邊緣撕裂者于鏡下縫合；內(nèi)側(cè)半月板撕裂損傷者行半月板修整成形術(shù)；前交叉韌帶部分?jǐn)嗔鸦虼靷摺?nèi)側(cè)副韌帶部分損傷者均不需處理。

1.3 康復(fù)治療

1.3.1 兩組患者均進(jìn)行患肢主動運動訓(xùn)練①踝關(guān)節(jié)活動：從術(shù)后第1天開始，患者在臥位或坐位狀態(tài)做踝關(guān)節(jié)的主動屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，以維持現(xiàn)有正常活動范圍，防止因疼痛制動致踝關(guān)節(jié)活動受限，30～60次/d；②股四頭肌等長收縮練習(xí)：術(shù)后第1天開始，在伸膝位繃緊股四頭肌持續(xù)5 s后放松1次，30次/d，漸增為150次/d，分3次完成，防止肌肉萎縮，改善患肢的血液循環(huán)；③直腿抬高訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始，起初在協(xié)助下完成患肢伸膝位抬高10°的練習(xí)，逐漸過渡為主動練習(xí)，漸提高高度至45°(不超過45°)，停留2～5 s后緩慢放下，5～10 min/次，2～3次/d；④膝關(guān)節(jié)活動練習(xí)：從術(shù)后4 d開始在床邊做屈膝、伸膝訓(xùn)練，30次/d，逐漸增至120次/d，分3次完成，對不能忍受疼痛者利用小腿的自然下垂做膝關(guān)節(jié)彎曲訓(xùn)練；⑤于術(shù)后7～10 d疼痛緩解后增加患膝關(guān)節(jié)活動度和下肢肌力訓(xùn)練，術(shù)后4周開始扶拐下床，部分負(fù)重行走，于8～12周根據(jù)X線復(fù)查情況決定是否完全負(fù)重行走。

1.3.2 CPM訓(xùn)練CPM組于術(shù)后第2天開始行患膝關(guān)節(jié)CPM治療：患者平臥或半臥位，患肢固定于CPM機(jī)，在患者疼痛基本能承受的狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，第1～3天初始角度為0°～30°，逐漸增加活動度(以患者最大耐受為限)，第4～8天0°～60°，第9～12天0°～80°，第13～14天達(dá)90°；運動頻率從2 min/周期開始，逐漸加速為1 min/周期；運動時間為30 min/次，2次/d，持續(xù)15 d，繼續(xù)患肢主動運動訓(xùn)練。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)兩組患者于術(shù)后第2、4、6、12周對患膝關(guān)節(jié)的伸直角度和屈曲角度進(jìn)行評定；并對術(shù)后3個月、12個月的患者隨訪，采用Rasmussen臨床評分標(biāo)準(zhǔn)[2]從疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等5方面對患肢膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評分，總分30分，分為4個等級，見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)功能評分表

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析比較。兩組計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動度評定在術(shù)后第2、4、6、12周對兩組患者的患膝活動度進(jìn)行評定，其伸直角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較CPM組于第2、4、6周均優(yōu)于非CPM組(P＜0.05)，而第12周兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2和表3。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評定術(shù)后3個月、12個月Rasmussen臨床評分比較，按功能等級的優(yōu)良率統(tǒng)計，術(shù)后3個月優(yōu)良率CPM組為38.00%，非CPM組為26.32%，χ2值為6.53，P＜0.05，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12個月優(yōu)良率CPM組為80.85%，非手術(shù)組為78.95%，χ2值為0.048，P＞0.05，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表2 兩組患者術(shù)后伸膝活動度比較

表2 兩組患者術(shù)后伸膝活動度比較

注：CPM組與非CPM組比較，aP＞0.05。

CPM組非CPM組t值47 38 -1.76±3.10a-2.04±3.82 -0.373 0.27±2.86a0.39±2.33 0.209 1.76±4.18a1.99±3.72 0.264 2.11±3.54a2.57±3.04 0.634

表3 兩組患者術(shù)后屈膝活動度比較（°）

表3 兩組患者術(shù)后屈膝活動度比較（°）

注：CPM組與非CPM組比較，aP＜0.05，CPM組與非CPM組比較，bP＞0.05。

CPM組非CPM組t值47 38 79.41±10.01a41.39±9.37 7.890 95.77±16.30a70.55±18.53 6.671 103.41±17.86a87.36±14.98 4.427 116.67±9.58b112.72±8.96 1.540

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評定（例）

3 討論

由于脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨薄弱，當(dāng)受到暴力作用時，脛骨平臺易與股骨髁撞擊而發(fā)生脛骨平臺的骨折。治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，重建脛股關(guān)節(jié)面的對應(yīng)關(guān)系，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。SchatzkerⅠ～Ⅳ型者由于骨折損傷范圍局限，適合采用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療[3]。膝關(guān)節(jié)鏡治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，它在治療中有以下優(yōu)勢：能提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野以顯露骨折的形態(tài)，利于復(fù)位；切口小，可避免膝關(guān)節(jié)周圍組織的廣泛剝離，避免因膝周封閉環(huán)境破壞而引發(fā)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，減少感染概率；發(fā)現(xiàn)并處理半月板、交叉韌帶的損傷，沖洗和清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨塊，避免血腫機(jī)化形成纖維粘連；由于手術(shù)創(chuàng)傷小，能早期功能鍛煉[4]。本研究中患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡治療后骨折復(fù)位良好，半月板、交叉韌帶的損傷得到及時處理，術(shù)后沒有出現(xiàn)感染，并于術(shù)后第1天就開展患肢的踝關(guān)節(jié)活動及股四頭肌等長收縮練習(xí)，改善了下肢的血液循環(huán)，并維持活動范圍及肌力，對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的整體恢復(fù)起著重要作用。

目前國內(nèi)外學(xué)者已大多認(rèn)同，早期功能鍛煉有助于患者術(shù)后膝功能的恢復(fù)[5-6]，除了改善患肢血液循環(huán)、消除腫脹外，還有助于促進(jìn)平臺關(guān)節(jié)面的重塑和骨折的愈合，維持并增加膝關(guān)節(jié)活動度和患肢肌力，從而減少膝關(guān)節(jié)功能的喪失，促進(jìn)患肢的整體功能恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)的主要運動是屈伸活動，而在屈膝活動中，當(dāng)膝屈曲度≥60°才能較正常的行走；膝屈曲度≥105°可以完成坐座椅、系鞋帶等活動[7]，因此，及早改善膝關(guān)節(jié)活動度可以提高患者的生活質(zhì)量。本研究CPM組的患者在術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲角度即≥60°，于術(shù)后4周兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度均≥60°，在第12周，兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度均≥105°，顯示早期功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性。而CPM組的膝關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)明顯優(yōu)于非CPM組，這是由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，患者往往會出現(xiàn)不同程度的膝周軟組織腫脹、關(guān)節(jié)的順應(yīng)性下降、活動阻力增大，導(dǎo)致患者疼痛、精神不濟(jì)，缺乏主動鍛煉的積極性，即使參與鍛煉也難以堅持完成。隨著患肢腫脹減輕，疼痛緩解，患者接受主動訓(xùn)練且積極性漸漸提高，其鍛煉效果逐漸體現(xiàn)。CPM訓(xùn)練為被動訓(xùn)練，較主動運動容易，痛苦小，早期即可減少關(guān)節(jié)腔積血和軟組織的腫脹，增加關(guān)節(jié)的順應(yīng)性，降低關(guān)節(jié)活動阻力而增加關(guān)節(jié)活動度，使疼痛緩解，關(guān)節(jié)的活動度改善，增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心，使患者的注意力更多、更早的轉(zhuǎn)移到主動訓(xùn)練上[8]。

在術(shù)后3個月和12個月，對CPM組與非CPM組進(jìn)行隨訪，根據(jù)Rasmussen臨床評分比較，術(shù)后3個月CPM組膝關(guān)節(jié)功能仍優(yōu)于非CPM組，而術(shù)后12個月兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明脛骨平臺骨折膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后輔以CPM訓(xùn)練能在早期顯著提升膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度，并有助于膝關(guān)節(jié)功能的及早恢復(fù)。雖然長期來看，主動運動鍛煉也能最終促使膝關(guān)節(jié)的活動度的恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)的功能的改善，但CPM訓(xùn)練有助于縮短其恢復(fù)時間，從而提高患者的生活質(zhì)量。

我們認(rèn)為，脛骨平臺骨折術(shù)后CPM訓(xùn)練有助于及早促進(jìn)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度的恢復(fù)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。

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Effect of CPM training on knee joint function in patients with tibial plateau fracture after operation

LIWei-ping,WANG Jiang-lin,XU Li-li.Department of Rehabilitation Medicine,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the effect of continuous passive motion(CPM)training on knee joint function in patients with tibial plateau fracture after operation.MethodsEighty-five patients with tibial plateau fracture after operation were divided into two groups.The CPM group(n=47)was treated with CPM and active training,the non-CPM group

active training only.After 2,4,6,and 12 weeks,knee range of motion was compared between the two groups.After 3 and 12 months,knee joint function was compared.ResultsThe degree of knee flexion of CPM group were significantly better than non-CPM group 2,4 and 6 weeks after operation,(P＜0.05),which showed no statistically significant difference between the two groups 12 weeks after operation(P＞0.05).Three months after operation,the function recovery of CPM group were significantly better than non-CPM group(P＜0.05),but 12 months after operation,there were no significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionEarly stage active training can recover the function of knee.CPM training can shorten the recovery time and improve the life quality of the patients.

CPM;Tibial plateau fracture;Knee joint;Function

R687

A

1003—6350（2013）06—0812—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0347

2012-10-20)

李衛(wèi)平。E-mail：lwp19700830@126.com