齊浩明，王忠，王麗

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832008）

慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠心病患者心功能的影響

齊浩明1，王忠2，王麗2

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832002；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832008）

目的探討慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠心病患者心臟功能的影響及可能的機(jī)制。方法回顧性分析2011年1月至2012年2月我院收治的178例冠心病患者，其中96例合并慢性阻塞性肺疾病(A組)，其余82例為單純冠心病患者(B組)，分析其合并癥、血脂水平、心臟彩超結(jié)果。結(jié)果兩組在左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度、每分輸出量、肺動(dòng)脈主干的寬度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。較冠心病組而言，冠心病合并COPD組患者在主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、右室舒張期內(nèi)徑及心率方面有所增加(P＜0.002)，而在左室收縮末期容積、舒張末期容積和左室射血分?jǐn)?shù)方面明顯減少(P＜0.002)。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病可導(dǎo)致冠心病患者心室容量增加及射血分?jǐn)?shù)下降。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。宦宰枞苑渭膊?；心臟功能

隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐漸進(jìn)入老齡化，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(Coronary arteriosclerotic heart disease)與慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等慢性疾病的患病率進(jìn)一步上升。近年來，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠心病患者除了本身的冠狀動(dòng)脈病變外，常并發(fā)有多種其他種類的疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、周圍血管疾病、代謝綜合征等。國內(nèi)一項(xiàng)包括468例入選對(duì)象的研究中，慢性阻塞性肺疾病合并有冠心病的比例為15.6%[1]，且有研究表明合并COPD時(shí)，冠心病患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2-3]，它同時(shí)也被有些學(xué)者認(rèn)為是心血管病發(fā)病和致死的一個(gè)危險(xiǎn)因素[4]，但慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠心病患者心臟功能的影響較少報(bào)道。本研究通過比較冠心病與冠心病合并慢性阻塞性肺疾病患者合并癥、血脂水平及心臟彩色多普勒超聲結(jié)果，明確慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠心病患者的心功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象全部入選對(duì)象均為2011年1月至2012年2月新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的住院患者，共178例，根據(jù)冠心病患者是否合并有慢性阻塞性肺疾病將入選對(duì)象分為冠心病合并慢性阻塞性肺疾病組(A組，n=96)和冠心病組(B組，n=82)。所有入選對(duì)象中，冠心病的診斷符合冠狀動(dòng)脈造影下血管狹窄≥50%或既往有明確的心肌梗塞病史(既往有接受急診溶栓治療或PCI治療史)或長期存在心絞痛癥狀且舌下含服硝酸甘油片可緩解者；慢性阻塞性肺疾病診斷符合中華人民共和國衛(wèi)生部2010年4月29日發(fā)布的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：既往曾確診為糖尿病且目前正在接受治療或符合下列條件之一：空腹血糖≥7.0 mmol/L；隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；葡萄糖耐量試驗(yàn)：餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：既往曾確診高血壓且正在接受治療，或符合下列條件之一：非同日兩次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；舒張壓≥90 mmHg。吸煙定義為每日10支以上，吸煙5年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病、創(chuàng)傷燒傷、血液病(痛風(fēng)病等)、惡性腫瘤、急性腦血管意外(腦卒中等)、凝血功能障礙性疾病、近期使用磺胺類藥、吡嗪酰胺等藥物者。

1.2 儀器和方法

1.2.1 心臟彩超應(yīng)用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)IE33型彩色多普勒超聲對(duì)入選對(duì)象的心功能進(jìn)行評(píng)定，其常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查內(nèi)容包括：LVIDED：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LA：左心房；RV：右心室；RAWT：右心室前壁厚度；RVED：舒張期右心室內(nèi)徑等指標(biāo)。以LVEF≥50%定義為左心功能正常。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)用全數(shù)字化平板心血管造影系統(tǒng)，采用Judkins法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師目測法進(jìn)行判斷，基于左主干、3條心外膜下冠狀動(dòng)脈及其大分支最大狹窄直徑≥50%即診斷為冠心病，＜50%診斷為非冠心病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，偏態(tài)分布資料用M(PL，PU)表示。各組資料方差齊性分析用F檢驗(yàn)，兩組間方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，不齊時(shí)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料96例冠心病合并慢性阻塞性肺疾病患者中男50例(52.1%)，女46例(47.9%)，年齡平均(78.69±7.71)歲；82例單純冠心病患者中男51例(62.2%)，女31例(37.8%)，年齡平均(77.94±11.1)歲。冠心病合并COPD組和冠心病組在合并癥方面(高血壓、糖尿病、腦梗死、肺源性心臟病、陳舊性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性胃炎)、吸煙、血脂方面(甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 冠心病合并COPD患者和冠心病患者心臟彩超結(jié)果比較合并COPD組和冠心病組在左房內(nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁、每分輸出量、肺動(dòng)脈主干寬度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。冠心病合并COPD組較冠心病組在主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、右室內(nèi)徑及心率方面有所增加(P＜0.05)，而在左室收縮容量和舒張容量、左室射血分?jǐn)?shù)方面明顯減少(P＜0.002)，見表2。

表1 A組和B組患者基本狀況比較

表1 A組和B組患者基本狀況比較

注：與冠心病組比較，P＞0.05。

組別年齡(歲)性別(男/女)吸煙(%)血脂水平合并癥[例(%)]高血壓膽固醇糖尿病腦梗塞其他A組B組t值或χ2值78.69±7.71 77.94±11.1 0.5308 50/46 51/31 0.175 39.6 40.2 0.929甘油三酯1.69±0.92 1.74±1.08 0.3336 4.27±1.03 4.33±1.11 0.8721低密度脂蛋白2.64±0.56 2.71±0.86 0.6558高密度脂蛋白1.11±0.44 1.14±0.27 0.5400載脂蛋白A 1.60±0.11 1.56±0.19 1.7485載脂蛋白B 0.83±0.29 0.92±0.34 1.9061 53(55.2) 46(58.5) 0.655 24(25) 21(25.6) 0.926 7(7.3) 6(7.3) 0.995陳舊性肺結(jié)核3(3.1) 1(1.2) 0.387慢性胃炎3(3.1) 3(3.7) 0.845 6(6.3) 3(3.7) 0.433

表2 A組和B組患者的心臟彩超比較

表2 A組和B組患者的心臟彩超比較

注：a表示該指標(biāo)呈正態(tài)分布，未標(biāo)記為偏態(tài)分布；正態(tài)分布資料用(x-±s)表示；偏態(tài)分布資料用M(PL，PU)。b表示該指標(biāo)P＜0.05。

觀察指標(biāo)主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑(mm)ab左房內(nèi)徑(mm)a右室內(nèi)徑(mm)b室間隔(mm)左室舒張末內(nèi)徑(mm)a左室后壁(mm)左室舒張容量(ml)ab左室收縮容量(ml)b左室射血分?jǐn)?shù)(%)b每分輸出量(L/min)a心率(次/min)b肺動(dòng)脈主干(mm)冠心病合并COPD組(n=96) 35.11±4.03 34.23±6.92 20(18，22) 9(8，10) 44.53±8.03 9(8，10) 106.32±79.18 38(18，60) 55(42，62) 6.31±2.23 77(65，88) 21(20，23)冠心病組(n=82) 33.91±3.36 33.07±4.85 19.5(18，21) 10(8，10) 46.26±5.76 10(9，10) 141.63±54.79 51(38，70) 62(55，68) 6.25±2.18 71(64，80) 21(19，23)檢驗(yàn)值t=-2.076 t=-1.213 Z=-2.067 Z=-0.853 t=1.566 Z=-1.418 t=3.137 Z=-3.165 Z=-4.877 t=-0.137 Z=-2.243 Z=-0.668 P值0.039 0.227 0.039 0.395 0.119 0.156 0.002 0.002 0.000 0.892 0.025 0.504

3 討論

COPD是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，是諸如高脂血癥、高血壓等傳統(tǒng)心臟疾病的主要危險(xiǎn)因素。Paul Man等[6]認(rèn)為粥樣硬化性心臟病可能是COPD的一個(gè)不同的亞型。盡管確切的原因并不清楚，但系統(tǒng)性炎癥，氧化應(yīng)激和缺氧已經(jīng)證明在這個(gè)過程中發(fā)揮作用。現(xiàn)已明確COPD患者的肺組織伴有慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量的炎癥介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)中，而炎癥因子的明顯增加則會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。本研究中我們重點(diǎn)分析了COPD對(duì)冠心病患者心臟功能的影響。

本研究結(jié)果顯示：在年齡、性別、吸煙、血脂水平(包括甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B)、合并癥(包括高血壓、糖尿病、腦梗死、陳舊性肺結(jié)核、慢性胃炎)方面，冠心病合并COPD組與冠心病組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這與喬懷宇等[8]的研究結(jié)果相同，表明兩組間心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的差異與年齡、性別、吸煙、血脂水平及合并癥無關(guān)。另外較冠心病患者而言，合并COPD的冠心病患者存在明顯的右心室擴(kuò)大及左室舒張功能下降。Macchia等[9]認(rèn)為COPD是左心衰竭死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體機(jī)制主要為：COPD導(dǎo)致包括心肌在內(nèi)的全身組織、器官處于慢性缺氧狀態(tài)，高碳酸血癥、支氣管-肺血管分流伴發(fā)肺源性心臟病時(shí)導(dǎo)致右心室擴(kuò)大、室間隔運(yùn)動(dòng)失調(diào)及左室舒張功能的下降。這提示以上機(jī)制可能參與了冠心病合并慢性阻塞性肺疾病心功能損害的過程。

本研究結(jié)果還表明，較冠心病組而言，冠心病合并COPD組在主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、右室內(nèi)徑及心率方面有所增加，而在左室收縮容量和舒張容量、左室射血分?jǐn)?shù)方面則明顯下降。這提示冠心病合并COPD組患者的心功能較冠心病患者的心功能更差，預(yù)后也更加不良。心率方面的差異的可能原因之一是：臨床醫(yī)師在治療合并有COPD的冠心病患者時(shí)，使用β受體阻滯劑控制心率上更加慎重(β受體阻滯劑可能會(huì)誘發(fā)患者COPD的急性加重)。上述結(jié)果提示當(dāng)患者同時(shí)存在冠心病及慢性阻塞性肺疾病時(shí)，患者的心功能受到來自兩種疾病的同時(shí)損害，且該損害較存在冠心病時(shí)更為嚴(yán)重。該損害可能的具體機(jī)制主要包括兩方面：(1)COPD患者由于長期存在的氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致右心室后負(fù)荷的增加,引起較薄的右心室壁心肌代償性肥大增厚，以克服不斷增加的肺動(dòng)脈壓，最終導(dǎo)致左室收縮容量和左室舒張容量增大，左室射血分?jǐn)?shù)下降。(2)左右心室間失同步。在解剖結(jié)構(gòu)上，左右室通過肺動(dòng)脈和肺靜脈間接相連,而一側(cè)心室內(nèi)的壓力可通過血液影響到對(duì)側(cè)的心室；左心和右心通過室間隔區(qū)分，且共同處于心包腔中，形態(tài)上相互影響：任何一個(gè)心室的收縮、舒張運(yùn)動(dòng)引起的心室?guī)缀涡螤畹母淖兌紩?huì)影響對(duì)側(cè)心室的幾何形狀[10]。在包括右室內(nèi)徑增大、主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑增寬等方面，合并有慢性阻塞性肺疾病的冠心病患者心臟發(fā)生了結(jié)構(gòu)性的改變。另外心臟結(jié)構(gòu)的改變，也伴隨有電重構(gòu)的發(fā)生。冠心病合并慢性阻塞性肺疾病的患者心律失常的發(fā)生率也較高，從60%～80%不等[11-12]，同時(shí)相較于冠心病患者而言，老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期合并冠心病患者的心臟變時(shí)功能下降[13]，而電重構(gòu)過程除了導(dǎo)致房顫、室性心動(dòng)過速等心律失常外，同時(shí)會(huì)引起左右心室的同步性下降，這在一定程度上說明此類患者心功能的下降過程中，心臟電重構(gòu)可能參與了這一過程。

綜上所述，合并慢性阻塞性肺疾病的冠心病患者的左室收縮容量和舒張容量均增加，左室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，提示冠心病合并COPD患者的心功能比冠心病患者的心功能明顯下降，預(yù)后也更加差。

[1]王浩彥,徐秋芬,楊霽,等.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺外系統(tǒng)疾病調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(4):47-49.

[2]Le Jemtel TH,Padeletti M,Jelic S.Diagnostic and therapeutic challenges in patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart failure[J].J Am Coll Cordial,2007,49(2): 171-180.

[3]Rotten FH,Cramer MJ,Grobbee DE,et al.Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Euro Heart J,2005,26(18):1887-1894.

[4]Rutten FH,Cramer M J,Lammers JW,et al.Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:an ignored combination?[J].Euro J Heart Fail,2006,8(7):706-711.

[5]中國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[D].2010.

[6]Man SF,Leipsic JA,Man JP,et al.Is atherosclerotic heart disease in cOPD a distinct phenotype?[J].Chest,2011,140(3):569-571.

[7]Donaldson GC,Hurst JR,Smith CJ,et al.Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD[J].Chest, 2010,137:1091-1097.

[8]喬懷宇,黃國明,涂小文,等.慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠心病患者冠脈粥樣硬化的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2010,4(30):961-1963.

[9]Macchia A,Monte S,Romero M,et al.The prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalized for chronic heart failure[J].Euro Heart Fail,2007,9(9):942-948.

[10]San tamore WP,Gray L.Significant left ventricular contributions to right ventricular systolic function[J].Chest,1995,107(4):1134-1145.

[11]李鐵鋼.慢性阻塞性肺疾病合并心律失常146例分析[J].臨床合理用藥雜志,2010,39(18):131.

[12]葛淑芝,翟貴山,齊占春,等.慢性阻塞性肺疾病合并心律失常796例臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2009,49(5):50-51.

[13]殷曉明,楊慧清,韓萍,等.老年慢性阻塞肺疾病穩(wěn)定期合并冠心病患者心臟變時(shí)功能分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12): 2189-2191.

Effect of chronic obstructive pulmonary disease on cardiac function in patients with coronary heart disease

QI Hao-ming1,WAMG Zhong2,WANG Li2.1.Shihezi University Medical College,Shihezi 832002,Xinjiang,CHINA;2.The First Affiliated Hospital of Shihezi University Medical College,Shihezi 832008,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)on cardiac function in patients with coronary heart disease(CHD),and analyze the possible mechanisms.MethodsThe clinical data of 178 patients of CHD in our hospital from January 2011 to February 2012 were reviewed,including 96 patients complicated with COPD(group A),82 patients not complicated with COPD(group B).The complications,blood lipid levels and echocardiography results were analyzed.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in left atrial diameter,interventricular septal thickness,and diastolic diameter of left ventricle,posterior wall thickness of left ventricular,cardiac output and the width of the main pulmonary artery(P＞0.05).The inner diameter of the aortic sinus,right ventricular diastolic diameter and heart rate was increased significantly in group A compared with group B(P＜0.05),but left ventricular end-systolic volume,end-diastolic volume,left ventricular ejection fraction were significantly decreased(P＜0.002).ConclusionThe study shows COPD can increase ventricular volume and decrease the ejection fraction in patients with CHD.

Coronary arteriosclerotic heart disease;Chronic obstructive pulmonary disease;Cardiac function

R541.4

A

1003—6350（2013）06—0795—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.06.0341

2012-11-06)

王忠。E-mail：Wangzshz@163.com