蔡興俊，吳華，黃奕江，莫濡冰

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、檢驗(yàn)科2，海南?？?70311）

銅綠假單胞菌醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性分析

蔡興俊1，吳華2，黃奕江1，莫濡冰1

（海南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科1、檢驗(yàn)科2，海南海口570311）

目的調(diào)查我院銅綠假單胞菌感染的流行病學(xué)和耐藥性變遷，為銅綠假單胞菌(PAE)感染的防治提供依據(jù)。方法回顧性分析2010-2011年臨床分離的PAE 1 001株；對(duì)泛耐藥菌株感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果從痰標(biāo)本中分離的PAE菌株最多,占71.2%；PAE主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科；環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、阿米卡星耐藥率下降，頭孢曲松、美洛西林耐藥率增加；年齡、住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)械通氣、人工氣道、腦梗塞、結(jié)構(gòu)性肺病、廣譜抗生素的應(yīng)用等與泛耐藥PAE感染相關(guān)(P＜0.05)；性別、糖尿病與泛耐藥PAE感染無(wú)明顯相關(guān)(P＞0.05)。結(jié)論P(yáng)AE感染率及耐藥率高，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥。

銅綠假單胞菌；耐藥性；泛耐藥；危險(xiǎn)因素

銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PAE)分布廣泛，具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力，是常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要條件致病菌。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，介入性診療技術(shù)的發(fā)展，免疫缺陷宿主的增加，抗生素的不合理使用，多重耐藥甚至泛耐藥銅綠假單胞菌明顯增多，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難。所謂泛耐藥銅綠假單胞菌(Pandrug-resistant Pseudomonas aeruginosa，PDPAE)是指對(duì)頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、青霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)5類(lèi)抗菌藥物全部耐藥，但不包括多粘菌素及替加環(huán)素。為了解本院銅綠假單胞菌感染情況及耐藥性，識(shí)別泛耐藥菌感染危險(xiǎn)因素，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，作者回顧性調(diào)查近兩年分離的PAE及相關(guān)感染病例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源2010年1月至2011年12月我院細(xì)菌室從住院患者的各類(lèi)標(biāo)本中分離到的銅綠假單胞菌1 001株，其中泛耐藥銅綠假單胞菌58株，無(wú)極端耐藥菌株，所有菌株均為不重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，由海南省人民醫(yī)院微生物室提供。

1.2 儀器與試劑所有菌株的鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-2全自動(dòng)微生物分析儀，藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。對(duì)泛耐藥銅綠假單胞菌再采用K-B法進(jìn)行確證，參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法單因素分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAE分離情況1 001株P(guān)AE來(lái)自痰標(biāo)本713株，占71.2%；傷口分泌物標(biāo)本146株，占14.6%；中段尿標(biāo)本68株，占6.8%；血液標(biāo)本42株，占4.2%；胸水、腹水標(biāo)本19株，占1.9%；導(dǎo)管尖端8株，占0.8%；其他標(biāo)本5株，占0.5%。PAE分離自重癥醫(yī)學(xué)科占第1位，共414株，占41.4%；分離自呼吸內(nèi)科381株，占38.1%，居第2位；分離自神經(jīng)外科居第3位，共138株，占13.8%，見(jiàn)表1。

表1 銅綠假單胞菌標(biāo)本及科室分布情況分析(n=1001)

2.2 PAE對(duì)14種常用抗生素的耐藥性分析耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥有兩種，為頭孢曲松及美洛西林。比較2010年、2011年細(xì)菌耐藥性變遷，顯示環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、阿米卡星耐藥率下降，頭孢曲松、美洛西林耐藥率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余抗菌素耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 銅綠假單胞菌對(duì)14種常用抗生素的耐藥率

2.3 PDPAE感染危險(xiǎn)因素分析各項(xiàng)危險(xiǎn)因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示年齡、住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)械通氣、人工氣道、腦梗塞、結(jié)構(gòu)性肺病、廣譜抗生素的應(yīng)用等因素與泛耐藥銅綠假單胞菌感染相關(guān)(P＜0.05)；性別、糖尿病與泛耐藥銅綠假單胞菌感染無(wú)明顯相關(guān)(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 泛耐藥銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素分析

3 討論

從我院銅綠假單胞菌的分離情況看，其檢出率最高，占臨床總分離菌株的16.6%。2011年比2010年分離菌株明顯增加，與本院擴(kuò)大規(guī)模、住院患者增多有關(guān)，另一方面也與PAE的感染率增加有關(guān)。從標(biāo)本分布來(lái)看，痰液標(biāo)本檢出率為58.3%，位居首位，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[1-2]，提示銅綠假單胞菌主要引起呼吸道感染，特別是高齡患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，由于器官功能減退，免疫功能下降，易出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染或定植，且此類(lèi)患者易出現(xiàn)肺部反復(fù)感染，導(dǎo)致氣道重塑，肺結(jié)構(gòu)毀損，分泌物引流不通暢，增加了銅綠假單胞菌的感染機(jī)會(huì)。從病區(qū)分布來(lái)看，銅綠假單胞菌感染主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科及神經(jīng)外科ICU，考慮與此類(lèi)患者的基礎(chǔ)疾病和免疫功能減退有關(guān)，同時(shí)大部分患者由于病情危重，需長(zhǎng)期建立人工氣道及機(jī)械通氣，廣譜抗生素的長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加銅綠假單胞菌定植及感染的機(jī)會(huì)。調(diào)查結(jié)果也提示對(duì)于具有多種PAE感染危險(xiǎn)因素的患者，臨床上應(yīng)更加科學(xué)合理的使用抗菌藥物,采取有效措施,切斷院內(nèi)感染傳播途徑，控制耐藥菌株的流行。

從我院PAE對(duì)常用抗菌素的耐藥變遷分析，雖然PAE隨著住院患者的增加分離菌株總數(shù)增加，但是大多數(shù)抗菌素的耐藥率變化不明顯，常用抗菌素中只有環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、阿米卡星耐藥率下降，頭孢曲松、美洛西林耐藥率增加，原因可能與我院臨床上環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、阿米卡星使用率較低，而頭孢曲松、美洛西林使用頻率高有關(guān)，提示對(duì)于高度懷疑PAE感染時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性選用環(huán)丙沙星、慶大霉素、頭孢他啶、阿米卡星，其中阿米卡星由于對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶比較穩(wěn)定，可考慮用于多重耐藥及泛耐藥菌感染患者聯(lián)合用藥。本研究中分離的PAE對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素美羅培南的耐藥率為24.6%，與國(guó)內(nèi)同期報(bào)道相仿[2]，低于2009年陳亮等[3]的報(bào)道(38.7%)，提示對(duì)于危重患者PAE感染時(shí)，可選用碳青霉烯類(lèi)抗生素，但由于其抗菌譜廣易導(dǎo)致菌群失調(diào),且為β-內(nèi)酰胺酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，應(yīng)注意用藥療程，盡早根據(jù)病原學(xué)資料降階梯調(diào)整抗菌素。

對(duì)泛耐藥菌感染病例多項(xiàng)危險(xiǎn)因素分析顯示年齡、住院天數(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)械通氣、人工氣道、腦梗塞、結(jié)構(gòu)性肺病等因素與泛耐藥銅綠假單胞菌感染相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別、糖尿病與泛耐藥銅綠假單胞菌感染無(wú)明顯相關(guān)，表明泛耐藥菌株主要出現(xiàn)于老年體弱患者，尤其住院時(shí)間長(zhǎng)，因基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期使用多種廣譜抗生素患者。而田春梅等[4]的報(bào)道顯示病程、住院時(shí)間、糖尿病、腫瘤、手術(shù)與多重耐藥菌感染相關(guān)，年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、導(dǎo)管相關(guān)操作無(wú)明顯相關(guān)，與本研究部分危險(xiǎn)因素有所差異。對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)一步回顧性分析亦顯示，長(zhǎng)期反復(fù)使用碳青霉烯類(lèi)抗生素出現(xiàn)泛耐藥菌株感染的概率增加，但兩者相關(guān)性是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需進(jìn)一步增加病例進(jìn)行亞組分析。另外本研究中糖尿病作為慢性基礎(chǔ)疾病，可導(dǎo)致免疫功能低下，易導(dǎo)致嚴(yán)重感染的發(fā)生，但結(jié)果顯示與泛耐藥菌株感染無(wú)明顯相關(guān)，作者分析可能與收集病例數(shù)量不足，導(dǎo)致結(jié)果偏倚有關(guān)。下一步將繼續(xù)增加泛耐藥感染病例的收集，明確更多的相關(guān)危險(xiǎn)因素，幫助臨床醫(yī)生及醫(yī)院感染管理人員判斷泛耐藥菌株感染的風(fēng)險(xiǎn)并加以防范。

加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PAE的耐藥性和臨床分布，特別是多重耐藥、泛耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，對(duì)了解本地區(qū)PAE的流行病學(xué)，科學(xué)合理的使用抗菌藥物，及時(shí)采取有效防控措施，切斷醫(yī)院感染傳播途徑，控制耐藥菌株的流行意義重大。

[1]張秀嶺,黃文紅.676株銅綠假單胞菌的分布及耐藥性[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(10):103-104.

[2]李靜,蔡木發(fā),崔國(guó)輝.123株銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(6):101-103.

[3]陳亮,鄭穎,馬冬媛,等.耐亞胺培南銅綠假單胞菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(9):1131-1132.

[4]田春梅,李德保,靳雙周,等.多藥耐藥菌醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(12):2498-2450.

Epidemiological investigation and drug resistance analysis of pseudomonas aeruginosa

CAI Xing-jun1,WU Hua2,

HUANG Yi-jiang1,MO Ru-bing1.Department of Respiratory Medicine1,Department of Laboratory2,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate epidemiology and drug resistance of pseudomonas aeruginosa(PAE), and provide the basis for the prevention and treatment of PAE infections.Methods1001 strains from 2010 to 2011 were analyzed retrospectively,and risk factors of PAE infection were analyzed.ResultsThe detection rate of PAE from sputum was the highest,accounting for 71.2%;PAE mainly distributed in critical care department,respiratory department and neurosurgery department;The resistance rates to ciprofloxacin,gentamicin,ceftazidime and amikacin declined,and the resistance rates to ceftriaxone,mezlocillin increased;PAE infection was related with age,the time of hospitalization,malnutrition,mechanical ventilation,artificial airway,cerebral infarction,structural lung disease,the application of broad-spectrum antibiotics;no significant correlation with gender,diabetes.ConclusionPAE infection and drug-resistant rates were high;antibiotic should be used rationally,based on susceptibility results of drugs.

Pseudomonas aeruginosa;Resistance;Pandrug-resistant;Risk factors

R446.5

A

1003—6350（2013）05—0703—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0301

2012-10-11)

海南省自然科學(xué)基金（編號(hào)：808203）

黃奕江。E-mail：yijiang12@126.com