吳家森，殷海，馮鈺，何引，鄭文

（貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西貴港537100）

全麻顯微鏡下電刀切除扁桃體54例臨床觀察

吳家森，殷海，馮鈺，何引，鄭文

（貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西貴港537100）

目的探討顯微鏡下電刀扁桃體切除的臨床應(yīng)用價值。方法將2010年1月到2012年1月來我科治療的108例需行雙側(cè)扁桃體切除的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組54例，所有病例均在插管全麻下完成，觀察組行顯微鏡下電刀雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，對照組行常規(guī)的扁桃體剝離術(shù)，觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、白膜脫落的時間、術(shù)后出血情況，對兩組病例的上述指標(biāo)進(jìn)行對比分析。結(jié)果觀察組、對照組的手術(shù)時間分別為(14.17±2.29)min、(33.00±3.71)min，術(shù)中出血量分別為(4.44±1.03)ml、(15.27±1.75)ml，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組的白膜脫落時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論顯微鏡下電刀切除扁桃體相具有亮度好、視野清晰、能清楚辨認(rèn)扁桃體被膜、手術(shù)時間短、術(shù)中、術(shù)后出血少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

顯微鏡；電刀；扁桃體切除術(shù)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常見的手術(shù)，其手術(shù)方法有多種，手術(shù)難度不高，其中傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)在臨床應(yīng)用較為廣泛，但傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)存在術(shù)野不清晰、術(shù)中術(shù)后出血多等缺點。為了將手術(shù)做得更精細(xì)，減少術(shù)中術(shù)后出血，提高手術(shù)的安全性，筆者近年來從住院需行扁桃體切除術(shù)患者中隨機(jī)抽取部分患者在全麻顯微鏡下使用單極電刀電凝方法切除扁桃體，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2012年1月，我院共收治具有扁桃體切除手術(shù)指征患者共108例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：顯微鏡下電刀切除組54例，男/女之比為32/22，年齡7～58歲，平均(24.5±10.5)歲；其中慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作26例，病灶扁桃體炎10例，扁桃體肥大妨礙吞咽、呼吸及睡眠打鼾14例，曾患扁桃體周圍膿腫4例；病程1～30年。傳統(tǒng)剝離組54例，男/女之比為29/25，年齡6～56歲，平均(23.6±11.4)歲；其中慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作28例，病灶扁桃體炎12例，扁桃體肥大妨礙吞咽、呼吸及睡眠打鼾12例,曾患扁桃體周圍膿腫2例；病程半年至30年。兩組構(gòu)成情況相似，具有可比性，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組患者均采取仰臥位，墊肩，經(jīng)口插管靜脈復(fù)合全麻下手術(shù)，術(shù)者坐于患者頭頂部，調(diào)整合適高度，術(shù)中用帶壓舌板(中間有一凹槽留置麻醉導(dǎo)管)的全麻開口器撐開口腔暴露雙側(cè)扁桃體上中下極，顯微鏡(萊卡顯微鏡M525F20)放置于患者頭部左側(cè)，在顯微鏡明視下行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。將電刀工作模式設(shè)為電凝,輸出功率根據(jù)患者情況調(diào)整在18～22 W之間。用扁桃體鉗夾住術(shù)側(cè)扁桃體中下部并向?qū)?cè)牽拉確定扁桃體被膜周圍間隙，直接用單極電刀沿扁桃體與舌腭弓交界邊緣從下向上切開舌腭弓黏膜，先切除下極連同三角皺襞一并切除，再將扁桃體向前外牽拉，沿半月襞向上方切開扁桃體與咽腭弓交界的黏膜，沿扁桃體被膜間隙銳性切割暴露扁桃體上極，夾住扁桃體上極并適當(dāng)向中線牽拉，緊貼被膜做橫行線狀切割，切除整個扁桃體。在切除過程中邊切除邊凝，電刀頭露出部分不能過長，一般約5.0 mm，以盡量減少對扁桃體周圍組織的灼傷。切除時能清楚地找到扁桃體被膜與肌肉的間隙。

1.2.2 對照組患者均采取仰臥位，墊肩，插管全麻下完成手術(shù)，術(shù)者位于患者頭頂，術(shù)中用帶壓舌板的全麻開口器撐開口腔暴露雙側(cè)扁桃體，用扁桃體鉗鉗住扁桃體上部向內(nèi)牽拉，確定舌腭弓、咽腭弓與扁桃體周圍間隙，沿其與扁桃體交界邊緣外側(cè)0.3 cm以鐮刀做弧形切口，再貼住扁桃體被膜分離，直至下極蒂部，以扁桃體圈套器套切，再以壓迫止血，如果出血過多予縫扎止血。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、白膜脫落的時間、術(shù)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗(或矯正χ2檢驗、Fisher確切概率法)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、白膜完全脫落時間比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，白膜完全脫落時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩種手術(shù)方式療效比較

表1 兩種手術(shù)方式療效比較

組別觀察組(n=54)對照組(n=54) t/χ2值P值手術(shù)時間(min) 14.17±2.29 33.00±3.71 -31.774 0.000術(shù)中出血量(ml) 4.44±1.03 15.27±1.75 -39.279 0.000術(shù)后出血率[例(%)] 2(3.7) 8(14.8) 3.967 0.046白膜完全脫落時間(d) 11.58±1.56 11.59±0.98 -1.751 0.093

2.2 隨訪情況對所有患者隨訪6個月，觀察組與對照組術(shù)創(chuàng)愈合無差異，未發(fā)現(xiàn)因電刀燒灼導(dǎo)致扁桃體窩異常粘連及疤痕增生情況。

3 討論

扁桃體切除術(shù)為耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一。在麻醉方式選擇方面，既往多數(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中患者會有較大的疼痛感，甚至出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，若患者存在咽反射敏感、舌根肥厚者等因素更是難以進(jìn)行手術(shù)。但隨著全麻技術(shù)的發(fā)展、完善，為了使醫(yī)療服務(wù)更加人性化，目前絕大多數(shù)已采用插管全麻下進(jìn)行。在手術(shù)方式方面，目前最常用的手術(shù)方式仍然是傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)[1]。該手術(shù)方式在配合外在光源、肉眼直視下進(jìn)行，視野范圍小，不清晰，亮度不夠，鈍性分離過程容易對扁桃體的血管造成撕扯，特別是多次發(fā)作、粘連型的扁桃體，更易導(dǎo)致較多的出血。而在血染的創(chuàng)面下操作又很容易導(dǎo)致解剖層次不清，盲目剝離，最終導(dǎo)致扁桃體剝離不完全、術(shù)后出血等并發(fā)癥明顯增加，手術(shù)時間延長。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展與更新，有些學(xué)者開始探究切除扁桃體的新術(shù)式，其中等離子射頻消融技術(shù)因損傷較小，術(shù)中出血少，術(shù)后傷口反應(yīng)輕，術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，有明顯優(yōu)越性，已被用于扁桃體切除[2]；使用二氧化碳激光切除扁桃體獲得滿意療效的報道已見諸文獻(xiàn)[3]。但這些新技術(shù)因設(shè)備或耗材昂貴，不適于在廣大醫(yī)院推廣，同時也給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早在六年前，有學(xué)者開始嘗試在全麻下用普通單極電刀行扁桃體切除[4]，這種嘗試縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量及術(shù)后出血率，同時經(jīng)濟(jì)成本較低。本研究主要應(yīng)用單極電刀，在顯微鏡視野下操作，具有高亮度、視野清晰、立體感強(qiáng)、組織放大作用等優(yōu)點，使得扁桃體切除術(shù)更精確、出血少、并發(fā)癥少。

本研究對照組行常規(guī)的扁桃體剝離術(shù)，觀察組行顯微鏡下電刀雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，觀察組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明在顯微鏡下電刀行扁桃體切除在暴露術(shù)野及止血等方面均比傳統(tǒng)扁桃體剝離有很大的優(yōu)勢。應(yīng)用顯微鏡直視下操作，具有清晰、廣發(fā)的視野，精確的解剖層次，能清晰顯示扁桃體與肌肉的潛在間隙及穿過被膜的血管，即使是扁桃體炎反復(fù)發(fā)作與周邊組織粘連的扁桃體，分離時都能見到白色的扁桃體被膜，術(shù)中切除扁桃體時可減少對咽上縮肌的損傷，輕易避開血管，為安全、徹底、更快效切除扁桃體提供了有利條件，能有效減少扁桃體剝離過程中的出血。應(yīng)用電刀的電凝檔，邊凝邊切，既能分離結(jié)締組織，能很好止血，也很少會傷及咽肌，出血明顯較少，如遇到粘連瘢痕時也能很好分離，節(jié)約術(shù)時，術(shù)野清晰，層次清楚。對所有患者隨訪至6個月，觀察組與對照組術(shù)創(chuàng)愈合無差異，未發(fā)現(xiàn)因電刀燒灼導(dǎo)致扁桃體窩異常粘連及疤痕增生情況，說明未因使用電刀而增加對周圍組織的損傷。近年來諸多學(xué)者的研究結(jié)果也支持這一結(jié)論[5-6]。

綜上所述，應(yīng)用顯微鏡下普通電刀在扁桃體切除術(shù)中，亮度好，視野清晰、能清晰辨認(rèn)扁桃體被膜；使用電刀恰當(dāng)可以使術(shù)中出血量明顯減少，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后出血率，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期(6個月)不良反應(yīng)，而且設(shè)備廉價簡單，具有較大的臨床應(yīng)用價值，值得在各級別醫(yī)院中推廣使用。

[1]陳曉紅.扁桃體切除術(shù)中常用兩種手術(shù)方式的探討[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床雜志,2008,8(3):38.

[2]劉軍,原紅艷.顯微鏡下等離子扁桃體切除術(shù)療效分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,17(2):218,251.

[3]蔣振華,王杰,董釧,等.CO2激光扁桃體切除術(shù)的臨床研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(3):119-121．

[4]孫越峰,周媛媛.兒童單極電刀扁桃體切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(1):66-67.

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[6]龔梓明,陳嗣銘,李健.傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)與高頻電刀電凝扁桃體切除術(shù)的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(4):41-42.

Clinical observation of tonsillectomy with electrotome under the microscope

WU Jia-sen,YIN Hai,FENG Yu,HE

Yin,ZHENG Wen.Department of Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery,Guigang People's Hospital,Guigang 537100,Gangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical application value of tonsillectomy with electrotome under the microscope.MethodsOne hundred and eight patients treated in our department from January 2008 to January 2012 who scheduled for tonsillectomy were randomly divided into the control group and the observation group,with 54 cases in each group.Under general anesthesia,patients in the observation group were treated by tonsillectomy with electrotome under the microscope,while those in the control group were treated with conventional tonsillectomy.The operation duration,intraoperatve blood loss,the time of albuginea shedding,and postoperative bleeding were compared between the two groups.ResultsThe operation duration of the observation group and the control group were (15±3.2)min and(35±4.5)min,respectively,and the intraoperatve blood loss were(4.3±1.5)ml and(15.8±1.6)ml,respectively,both showing statistically significant difference between the two groups.The difference in albuginea shedding time in two groups was not significant,postoperative bleeding occurred in 2 patients in the observation group and 8 patients in the control group.ConclusionTonsillectomy with electrotome under the microscope has good brightness,clear vision,clear tonsillar capsule,short operation duration,and few bleeding in the surgery and after surgery, which is valuable to be extended in clinic.

Microscope;Electrotome;Tonsillectomy

R767.91

A

1003—6350（2013）05—0675—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0289

2012-09-19)

吳家森。E-mail:wjs120120@126.com