聊城市人民醫(yī)院 設(shè)備管理科，山東 聊城 252000

多層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的診斷價(jià)值

賈慧娟，史樸軍，魏里

聊城市人民醫(yī)院 設(shè)備管理科，山東 聊城 252000

目的探討多層螺旋CT血管成像（CTA）在主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（AIH）診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值及診斷優(yōu)勢(shì)。方法對(duì)26例經(jīng)256層螺旋CTA診斷為AIH的患者，運(yùn)用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）等，結(jié)合軸位圖像，分析AIH的部位、形態(tài)、有無(wú)潰瘍及胸腔積液等。結(jié)果單純AIH 7例，表現(xiàn)為沿主動(dòng)脈壁的環(huán)狀或新月形低密度，CTA顯示沒(méi)有強(qiáng)化，主動(dòng)脈內(nèi)壁光滑；潰瘍性AIH 19例。18例潰瘍周圍有較明顯粥樣斑塊和鈣化斑塊，1例無(wú)粥樣斑塊和鈣化斑塊；3例有少量胸腔積液，15例潰瘍性AIH合并中等以上胸腔積液。結(jié)論多層螺旋CTA可無(wú)創(chuàng)清晰顯示AIH，對(duì)臨床的診斷、治療和隨訪具有重要的指導(dǎo)意義。

主動(dòng)脈；壁內(nèi)血腫；體層攝影術(shù)；螺旋CT機(jī)；CT血管成像

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（Aortic Intramural Hematoma，AIH）是沒(méi)有內(nèi)膜撕裂口的主動(dòng)脈夾層，為一種特殊類型的、變異的主動(dòng)脈夾層，有很高的危險(xiǎn)性和致死率。AIH發(fā)病率約占主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection，AD）總數(shù)的10%～12.8%[1-3]，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。本文收集經(jīng)Philips256層螺旋CT掃描檢查診斷為AIH的26例患者資料，分析其CT特點(diǎn)，以期提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)臨床檢查診斷的AIH患者共26例，其中男14例，女12例，年齡34～66歲，平均年齡53歲?；颊哂屑毙孕乇巢刻弁?、腹痛、頭暈、黑蒙等病史，22例有高血壓病史，病程3～30年；高血脂18例，腦梗塞12例。

1.2 檢查方法

應(yīng)用Philips256層螺旋CT掃描，平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，掃描范圍自主動(dòng)脈弓上至髂總動(dòng)脈，平掃后行增強(qiáng)掃描。應(yīng)用智能觸發(fā)掃描，CT值達(dá)到閾值150 HU時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)掃描，觸發(fā)延遲時(shí)間5 s。雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注射碘帕醇（370 mgI/mL）85 mL，注射速率4～5 mL/s，即刻以相同速率注射鹽水40 mL。掃描條件：電壓120 kV，電流400 mA，準(zhǔn)直128×0.625 mm。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生共同做出診斷。

2 結(jié)果

AIH的CT血管成像（CTA）特點(diǎn)：平掃呈沿主動(dòng)脈壁的環(huán)狀或新月形低密度影，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，無(wú)內(nèi)膜片及撕裂口。根據(jù)有無(wú)合并斑塊潰瘍，將本組AIH分為單純型和潰瘍型。

單純型AIH：CTA顯示主動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，無(wú)其他血管疾患，本組有7例患者。潰瘍型AIH：表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁明顯增厚，呈新月形或環(huán)形，厚度常＞5 mm；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈壁無(wú)明顯強(qiáng)化，血腫邊緣可見(jiàn)環(huán)形增強(qiáng)；壁內(nèi)并出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)龕影、鈣化斑塊移位、出現(xiàn)較為明顯胸腔積液，并可伴有心包積液。本組19例患者中，18例潰瘍周圍有較明顯的粥樣斑塊和鈣化灶，1例無(wú)粥樣硬化斑塊和鈣化灶。3例AIH出現(xiàn)少量胸腔積液，心包積液4例，主動(dòng)脈夾層3例，主動(dòng)脈瘤2例；15例出現(xiàn)中量以上胸腔積液（圖1～2）。血腫最大厚度約14.2 mm, 平均11.4 mm。受累主動(dòng)脈最大直徑：升主動(dòng)脈55 mm、降主動(dòng)脈44 mm。VR圖像可顯示主動(dòng)脈粥樣硬化，曲面重組（CPR）可直觀顯示血腫的范圍（圖3～4）。

圖1 AIH表現(xiàn)為降主動(dòng)脈旁環(huán)形低密度影（黃箭）并左側(cè)胸膜腔積液（紅箭）

圖2 顯示壁內(nèi)血腫合并潰瘍形成，增強(qiáng)掃描潰瘍呈高密度（黃箭）

圖3 MPR圖像可以顯示壁內(nèi)血腫累及范圍

圖4 VR圖像顯示主動(dòng)脈受壓變扁

各種圖像后處理技術(shù)對(duì)AIH的顯示情況：多平面重建（MPR）對(duì)AIH范圍、潰瘍征象以及胸腔積液均可顯示。最大密度投影（MIP）能直觀顯示AIH的整體形態(tài)及分支血管的鈣化，對(duì)AIH范圍和潰瘍顯示更佳。容積重建（VR）對(duì)19例潰瘍型AIH均能顯示，對(duì)3例較小潰瘍顯示不清，VR圖像可以顯示主動(dòng)脈形態(tài)的改變，但是對(duì)AIH的范圍顯示欠清，胸腔積液不能顯示。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

AIH過(guò)去常被診斷為主動(dòng)脈夾層并假腔血栓形成。其實(shí)，AIH發(fā)病機(jī)制與AD不相同，其形成的機(jī)制主要有2種：① 沒(méi)有主動(dòng)脈內(nèi)膜的破裂，而是由主動(dòng)脈壁內(nèi)小滋養(yǎng)血管破裂形成；② 由主動(dòng)脈斑塊處的內(nèi)膜破裂或穿透潰瘍出血進(jìn)入中層形成慢性血腫。主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓被認(rèn)為是重要的AIH易感因素[4-5]。

3.2 AIH的CT診斷及鑒別診斷

AIH的CT征象包括直接征象、間接征象和并發(fā)征象。主動(dòng)脈壁新月形或環(huán)形增厚≥5 mm是其最典型的直接征象。增厚的主動(dòng)脈壁于CTA圖像上表現(xiàn)為與管壁緊密貼合的新月形或環(huán)形低密度影，以橫斷圖像加MPR顯示為佳。間接征象主要有：① 鈣化斑塊內(nèi)移，表現(xiàn)為增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)側(cè)的高密度鈣化影；② 穿透性潰瘍，是由局限于內(nèi)膜的粥樣斑塊破潰脫落所致，表現(xiàn)為增厚的低密度主動(dòng)脈壁內(nèi)有對(duì)比劑充盈的龕影。并發(fā)征象：包括心包積液、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤等，是由于受心功能減低，內(nèi)壁小潰瘍長(zhǎng)期進(jìn)展所致。VR、MPR、CPR、MIP結(jié)合橫斷圖像可以完整顯示壁內(nèi)血腫3種征象。

AIH與主動(dòng)脈夾層、大血管炎、主動(dòng)脈粥樣硬化的區(qū)別：① 主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜多沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸呈螺旋剝離、管腔擴(kuò)張、可見(jiàn)典型的真假兩腔形成、可找到撕裂內(nèi)膜破口，有時(shí)可找到入口及出口；而AIH多為環(huán)繞主動(dòng)脈新月形或環(huán)狀低密度影，無(wú)明顯撕裂內(nèi)膜、無(wú)真假腔；② 大血管炎多見(jiàn)于青年女性，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁增厚，累及多支大動(dòng)脈，管腔明顯狹窄變細(xì)，累及全層；急性期AIH的CT值高于動(dòng)脈硬化斑塊，前者是血腫，CT值一般在60～80 HU，后者多為混合密度斑塊，CT值較低，一般低于30～50 HU，AIH的內(nèi)緣多較光滑，主動(dòng)脈粥樣硬化常致管壁不規(guī)則增厚；③ 粥樣硬化極少發(fā)生在升主動(dòng)脈[6-10]。

多層螺旋CT由于掃描速度快，能夠在主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值時(shí)間內(nèi)常規(guī)地完成胸腹主動(dòng)脈全程的檢查，掃描時(shí)間僅需4～6 s，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，能夠準(zhǔn)確診斷有無(wú)AIH的存在、范圍、血栓形成、主要分支血管的受累情況等。

3.3 Philips256層螺旋CT血管成像優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用價(jià)值

Philips256層螺旋CT掃描范圍更大、層厚更薄、速度更快，其旋轉(zhuǎn)速度達(dá)0.27 s/圈，掃描速度比現(xiàn)有的64層CT機(jī)快3倍，對(duì)呼吸及患者的配合要求更低，可以在最短的時(shí)間內(nèi)完成掃描。本組病例結(jié)合MPR、CPR、VR、MIP等技術(shù),不僅能顯示AIH的部位和累及范圍，而且能對(duì)動(dòng)脈壁小的穿透潰瘍清晰顯示，為鑒別診斷及臨床治療方式的選擇提供準(zhǔn)確信息。MPR可從任意角度重組二維圖像，從多個(gè)角度觀察病變，是顯示壁間血腫及小潰瘍的最佳方法，對(duì)血腫的累及范圍及鄰近臟器的受累顯示好。MIP圖像顯示小潰瘍較好，厚層MIP圖像能夠在一幅圖像上顯示血腫的累及范圍，但是會(huì)有細(xì)節(jié)信息的丟失，一些中、低密度結(jié)構(gòu)、胸腔積液及軟組織顯示不清，對(duì)血管間的空間關(guān)系顯示不如VR。VR在血管的空間關(guān)系上具有明顯優(yōu)勢(shì)，圖像立體感強(qiáng)，但對(duì)小潰瘍的顯示率低，對(duì)胸腔積液不能顯示，僅能顯示血管受壓。每一種重組方式均有其優(yōu)勢(shì)，也有其不足之處，所以，在評(píng)價(jià)AIH時(shí)以軸斷位圖像為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合VR、MIP、MPR等不同的重組圖像進(jìn)行綜合分析，這樣才能作出更準(zhǔn)確全面的診斷。本組22例AIH未與主動(dòng)脈腔真正相通，臨床上采用保守治療，同時(shí)密切觀察病情的發(fā)展，定期復(fù)查；4例合并夾層，采用支架置入，患者病情得到控制[11]。

總之，Philips256層螺旋CT具有較高的時(shí)間分辨力和空間分辨力，一次掃描即可完成全部主動(dòng)脈掃描，清晰觀察AIH病變的形態(tài)、范圍和血管壁厚度、鈣化及并發(fā)征象，為臨床診斷以及治療提供準(zhǔn)確的影像信息，必將成為首選的檢查方法。

[1] Pelzel JM,Braverman AC,Hirsch AT,et al．International heterogeneity in diagnostic frequency and clinical outcomes of ascending aortic intramural hematoma[J]．J Am Soc Echocardiogr aphy,2007,20(11):1260-1268．

[2] 王照謙,戴汝平．主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的影像學(xué)診斷[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué):臨床放射學(xué)分冊(cè),2003,26(1):17．

[3] 郭鈞忠,李春平,郭丹丹,等．主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的比較影像學(xué)診斷價(jià)值[J]．國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2011,(2):138-140．

[4] Maraj R,Rerkpattanapipat P,Jacobs LE,et al．Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma[J]．Am J Cardiol,2000,86(6):664-668．

[5] Goarin JP,Cluzel P,Gosgnach M,et al．Evaluation of transesophageal echocardiography for diagnosis of traumatic aortic injury[J]．Anesthes iology,2000,93(6):1373-1377．

[6] 董海波,李暉,王波,等．主動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍的16層CT診斷[J]．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19(4):247-249．

[7] 姜華,任春慧,梁爽．64排螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(10):166-168．

[8] 張潤(rùn),劉文瑾．主動(dòng)脈夾層的多層螺旋CT診斷價(jià)值[J]．上海醫(yī)學(xué)影像,2010,(4):292-293．

[9] Rubinowitz AN,Krinsky GA,Lee VS．Intramural hematoma of the ascending aorta secondary to descending thoracic aortic penetrating ulcer:findings in two patiences[J]．Journal of Computer Assisted Tomography,2002,26(4):613-616．

[10] Ganaha F,Miller DC,Sugimoto K,et al．Prognosis of Aortic Intramural Hematoma with and without Penetrating Atherosclerotic Ulcer:a Clinical and Radiological Analysis[J]．Circula tion,2002,106(7):342-348．

[11] Sueyoshi E,Sakamoto I,Uetani M,et al．CT analysis of the growth rate of aortic diameter affected by acute type B intramural hematoma[J]．AJR,2006,186(6):414-420．

Effects of MSCT in Diagnosis of AIH

JIA Hui-juan, SHI Pu-jun, WEI Li
Department of Equipment Management, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

ObjectiveTo evaluate the effects of MSCT (Multi-slice Computerized Tomography) in diagnosis of AIH (Aortic Intramural Hematoma).MethodsMPR ( Multi-planar Reformation), MIP ( Maximum Intensity Projection) and VR ( Volume Rendering) in combination with axial imaging were performed in 26 patients who underwent 256-slice spiral CT scans and were determined as AIH patients so as to analyze the location, morphological features and existence of ulcers and pleural effusion in all the cases.ResultsAmong 26 cases, simplex AIH was found in 7 patients whose pathological changes manifested low-density ring-shape or crescent along the aortic wall with the features of smoothing aortic wall and no enhancement under CTA scanning; 19 patients were confirmed as ulcerated AIH (18 cases showed obvious atheromatous and calcific plaque around the ulcers, among which a small amount of pleural effusion was found in 3 cases and there were 15 cases of ulcerated AIH who had moderate or large amount of pleural effusion; while, 1 case showed no atheromatous and calcific plaque around the ulcers).ConclusionMSCT served as a non-invasive technique that could give a clear demonstration of AIH and had great significance in clinical diagnosis, treatment and follow-up examinations of AIH patients.

aorta; intramural hematoma; tomography, spiral computerized tomography; computerized tomography angiography

R814.42；R543.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.067

1674-1633(2013)09-0171-03

2013-03-15

2013-07-24

作者郵箱：pujun6850@126．com