1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150001；2.北京艦船醫(yī)院 內(nèi)科，北京100192；3.廈門醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，福建 廈門361008

64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影對照分析

韋國千1，周鴻波2，宋誠摯3

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150001；2.北京艦船醫(yī)院 內(nèi)科，北京100192；3.廈門醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，福建 廈門361008

目的評價(jià)64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（64SCTCA）在診斷冠狀動(dòng)脈疾病方面的臨床價(jià)值。方法根據(jù)120例患者64SCTCA的完整資料，以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比。結(jié)果本實(shí)驗(yàn)共對840支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行對比性評估，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢測得出：64SCTCA總體敏感率96.7%；64SCTCA特異性率94.3%；64SCTCA假陽性率為6.6%；64SCTCA假陰性率3.2% 。通過配對差方檢驗(yàn)，P=0.054，因此，在發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變上，64SCTCA和常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影（CCA）兩種檢查方法沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論64SCTCA是一種無創(chuàng)、快速的成像方法，對冠狀動(dòng)脈病變的診斷，具有較高的敏感性和特異性，可作為對冠心病的一種篩查手段應(yīng)用于臨床。

冠狀動(dòng)脈疾病；常規(guī)冠狀血管造影術(shù)；64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，因此，及早診斷冠狀動(dòng)脈病變有著重要的意義，導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈血管造影作為冠狀動(dòng)脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)有著不可替代的作用，但有創(chuàng)檢查的屬性限制了它在臨床上的應(yīng)用。過去幾十年來人們一直在努力尋求冠狀動(dòng)脈非創(chuàng)傷性的造影方法。隨著冠狀動(dòng)脈多層螺旋CT成像（CTA）的迅速發(fā)展，多層螺旋CT在對冠狀動(dòng)脈疾病的診斷方面發(fā)揮著越來越重要的作用。我們根據(jù)對2005～2012年部分臨床患者64層螺旋CT和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的回顧性分析，對64層螺旋CT的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行了探討。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2005年4月～2012年4月間臨床懷疑冠心病者120例，行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像（64SCTCA）檢查后，平均于3周內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查對照，其中男68例，女52例，年齡46～79歲 ，平均65歲，排除碘劑過敏、嚴(yán)重心律不齊、嚴(yán)重肝腎功能不全。

對于心率＞70次/min的患者如無服用β受體阻滯劑禁忌癥，則于檢查前30 min給予口服倍他樂克25～75 mg。服用β受體阻滯劑的禁忌癥有Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、失代償性心功不全、心源性休克和顯著心動(dòng)過緩、哮喘等[1]。

1.2 64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像方法

1.2.1 掃描技術(shù)

采用日本TOSHIBA公司（Aquilion 64）螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位于輕度吸氣后屏氣掃描，先期預(yù)掃描確定掃描范圍，以主動(dòng)脈根部作為感興趣區(qū)，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑65 mL，流率4.0 mL/s,之后追加40 mL生理鹽水。注射對比劑同時(shí)對CT值進(jìn)行監(jiān)測，觸發(fā)峰值180 HU，達(dá)到觸發(fā)峰值后正式掃描，平均觸發(fā)時(shí)間18～24 s，掃描參數(shù)：120～140 kV、350～450 mA、準(zhǔn)直寬度32 mm、層厚0.5 mm，螺距13.2、旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s，矩陣512×512。

1.2.2 圖像處理

應(yīng)用多扇區(qū)重組和回顧性心電門控技術(shù)，首先重組心室舒張終末期時(shí)相數(shù)據(jù)，如果圖像質(zhì)量不滿意，則進(jìn)行其他時(shí)相數(shù)據(jù)重組，之后應(yīng)用惠普工作站（XW8200）分析軟件vitrea2進(jìn)行三維重組，用多平面重組（MPR）、最大密度投影法（MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）和最大密度投影法（MIP）等進(jìn)行圖像后處理[2]。

1.2.3 對冠狀動(dòng)脈樹在64SCTCA上的顯示情況分級

1級為血管連續(xù)通暢、管壁光滑；2級為血管連續(xù)通暢、管壁模糊，與周圍組織分界清楚；3級為血管連續(xù)通暢、管壁模糊，部分與周圍組織界限輕微不清；4級為血管顯示不清，或有嚴(yán)重階梯狀偽影。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影方法

冠脈造影應(yīng)用GE公司innova數(shù)字平板造影機(jī)，對臨床懷疑冠心病者，行64SCTCA檢查后，排除有禁忌癥的患者，導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺至升主動(dòng)脈根部，作左、右冠狀動(dòng)脈造影。造影結(jié)果至少經(jīng)兩名醫(yī)師進(jìn)行定量評估和分析。

1.4 圖像評價(jià)

1.4.1 冠脈分支界定

左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)包括左主干（LM）、左前降支（LAD）和回旋支（CX）。左前降支分支包括間隔支（S）和對角支（D）。左前降支分3段：LAD1為前降支起始部至第一對角支或間隔支發(fā)出處，LAD2為第一對角支（有中間支時(shí)第二對角支）發(fā)出處至前降支心臟膈面轉(zhuǎn)角處，LAD3為前降支心臟膈面部分?；匦Х种Оㄢg緣支（OM1-2）?；匦Х譃閮啥危篊X1為回旋支起始部至第一鈍緣支發(fā)出處；CX2為第一鈍緣支發(fā)出以遠(yuǎn)在房室溝里走行部分。

右冠狀動(dòng)脈（RCA），右冠狀動(dòng)脈分支包括右房支（RAB）、圓錐支（CB）、右室支（RVB）、銳緣支（AMB）、后降支（PDA）、左室后支（PLVB）及房室結(jié)支（AVNB）等，本文選取后降支（PDA）及左室后支（PLVB）作為評估目標(biāo)。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈狹窄分析

選取最狹窄的投照位判定[3]。輕度狹窄：管徑縮小≤50%；中度狹窄：51%～75%；重度狹窄：76%～99%；100%為完全閉塞。結(jié)果判定由至少兩名專業(yè)醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。將同樣本的64SCTCA結(jié)果和常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影（CCA）結(jié)果進(jìn)行對比，通過軟件計(jì)算出64SCTCA顯示冠狀動(dòng)脈病變的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。應(yīng)用配對差方檢驗(yàn)方法比較64SCTCA與CCA在顯示冠狀動(dòng)脈病變時(shí)的差異程度（P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），進(jìn)而評價(jià)64SCTCA對冠狀動(dòng)脈病變診斷的臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

研究共分析、評估血管864支（包括LM、LAD、LCX、D1-2、OM1-2、RCA、PDA和PLVB），其中1、2級血管合計(jì)827支，占95.7%；評為3級的13支，占1.5%；可用于評估的冠狀動(dòng)脈共840支，成功率達(dá)97.2%?？稍u估的冠狀動(dòng)脈各分支具體分布，見圖1。

圖1 冠狀動(dòng)脈各分支在64SCTCA上的顯示情況

在本組病例中，64SCTCA陽性348支及CCA陽性336支對病變的顯示情況，見表1～2。

表1 左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變CCA與64SCTCA顯示情況分析（支）

表2 右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變CCA與64SCTCA顯示情況分析（支）

冠狀動(dòng)脈病變在CCA與64SCTCA顯示吻合情況分析，見表3。表3顯示：在64SCTCA顯示病變的348支血管中，共有325支得到CCA證實(shí)，64SCDCA在顯示冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為96.7%；64SCTCA顯示正常但CCA確診的血管11支，假陰性率3.2%，特異性為94.3% ；64SCTCA診斷存在病變而CCA顯示正常的血管共計(jì)23支，假陽性率為6.6%，陽性預(yù)測值93.4%；對以上數(shù)據(jù)采用配對差方檢驗(yàn)得出P=0.054 ,本研究顯示在冠狀動(dòng)脈疾病診斷上64SCTCA和CCA兩種方法沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 冠狀動(dòng)脈病變在CCA與64SCTCA顯示吻合情況分析（支）

3 討論

本研究的結(jié)果顯示，與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果比較后，64-SCTCA診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性和特異性均較高，它不僅能夠清晰的顯示冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支的大致解剖形態(tài)，對于各種冠狀動(dòng)脈病變的診斷也有較高的準(zhǔn)確率[4]，它不僅能夠準(zhǔn)確地判斷冠脈狹窄程度，在冠狀動(dòng)脈斑塊的測量方面，因?yàn)镃T三維重組圖像可多方位、多角度觀察管壁斑塊和管腔的關(guān)系，對于評價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)特征，64-SCTCA也具有較大的優(yōu)勢和光明的前景。但同時(shí)，64SCTCA造影結(jié)果與常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果相比也同時(shí)存在著一定的誤差，分析如下：

（1）在本組病例中64SCTCA有23處顯示病變而冠脈造影陰性。分析原因：① 嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈管壁鈣化的存在使得64SCTCA三維成像時(shí)產(chǎn)生較強(qiáng)的偽影，雖然冠狀動(dòng)脈鈣化與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系密切，但兩者在冠狀動(dòng)脈CT成像時(shí)并非成正比關(guān)系。另外由于容積效應(yīng)的關(guān)系，三維重建時(shí)病變顯示較實(shí)際情況重。對于這種情況，在行64SCTCA時(shí)，對伴有比較明顯管壁鈣化，特別是彌漫性鈣化時(shí)，多應(yīng)用幾種三維成像手段，同時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)拇皩捄痛拔皇菧p少誤診的有效手段[5-8]；② 假陽性還見于部分心肌橋病例，對于心肌橋較厚的患者，CT能較好的顯示壁冠狀動(dòng)脈與心肌橋的關(guān)系；對于心肌橋很薄的患者，由于受到時(shí)間分辨率的限制，MSCT在心室收縮期獲得的冠狀動(dòng)脈CT圖像有時(shí)不能滿足影像學(xué)評價(jià)，從而造成誤診，這是64SCTCA不能動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈的局限性所致，此問題的解決有待于開發(fā)出時(shí)間分辨率更高的CT設(shè)備[9-13]。

（2）另有11支CCA確診的病變而64SCTCA未能顯示，多發(fā)生在比較細(xì)小的血管。其原因可能是由于64SCTCA的時(shí)間和空間分辨率仍存在局限性，使得部分更為細(xì)小血管的病變無法清晰顯示。而且對于比較輕微病變的評估，醫(yī)生往往會(huì)給出不同的判斷。

（3）值得注意的是：在評估過輕病例中，有4例病變CCA顯示血管閉塞，但64SCTCA上僅顯示為重度狹窄或次全閉塞。其原因?yàn)椴∽冞h(yuǎn)端存在發(fā)達(dá)的側(cè)支血管供血。這說明64SCTCA尚無法做到動(dòng)態(tài)觀察冠狀動(dòng)脈血流和側(cè)支供血形成情況，在這一點(diǎn)上64SCTC與CCA相比存在明顯的局限性。要避免這種情況，首先要詳細(xì)了解患者病史，因?yàn)槎唐诓∽兪遣豢赡苄纬砂l(fā)達(dá)的側(cè)支循環(huán)的，所以閉塞初期，病變處遠(yuǎn)端血管的血供會(huì)明顯下降，MSCT三維成像病變遠(yuǎn)段血管顯示差或不顯影，但若病史較長則不能排除因豐富側(cè)支循環(huán)的建立而導(dǎo)致影像改變，此時(shí)對狹窄部位遠(yuǎn)段的血管顯示特征的仔細(xì)觀察變得尤為重要，當(dāng)遠(yuǎn)端血管顯示較好，但并非自近至遠(yuǎn)逐漸變細(xì)，也應(yīng)考慮閉塞的可能。另外根據(jù)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管造影劑密度的改變亦可判斷完全性閉塞病變[14-21]。

（4）還有一部分冠狀動(dòng)脈在64SCTCA上未能顯影，很可能為運(yùn)動(dòng)偽影所致，另外掃描范圍不當(dāng)以及冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)對比不明顯也不能除外。運(yùn)動(dòng)偽影包括患者移動(dòng)產(chǎn)生的偽影、未屏住氣所致的呼吸偽影和心率快或心律不齊所致的搏動(dòng)偽影。雖然64SCTCA時(shí)間分辨率較高，但只能使呼吸偽影和搏動(dòng)偽影明顯減少，而對竇性心律不齊、頻發(fā)早搏等所致的血管中斷并無明顯幫助。影響冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)效果的因素包括：對比劑量、濃度、注射速度以及注射方式等。在掃描時(shí)機(jī)方面，為了能獲得更為均一的增強(qiáng)效果，目前主要采用主動(dòng)脈根部CT值達(dá)閾值后自動(dòng)觸發(fā)掃描的方法。本研究將主動(dòng)脈根部平均CT值閾值設(shè)定為350 HU，且右心室和靜脈的對比劑濃度低，取得的增強(qiáng)對比效果明顯。掃描范圍是否恰當(dāng)與醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心密不可分，確定恰當(dāng)?shù)膾呙璺秶兄谔岣邔Ω髦Ч跔顒?dòng)脈診斷的效率和質(zhì)量，設(shè)定冠狀動(dòng)脈CT造影的不同體位，轉(zhuǎn)動(dòng)心臟選擇成像角度有助于冠狀動(dòng)脈不同分支的顯示。

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Comparison of 64-slice Spiral CTCA against Conventional CA

WEI Guo-qian1, ZHOU Hong-bo2, SONG Cheng-zhi3
1. Department of Cardiology, The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin Heilongjiang 150001, China;
2. Department of Internal Medicine, Beijing Ship Hospital, Beijing 100192, China;
3. Xiamen Medical College, Xiamen Fujian 361008, China

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of 64-slice spiral CTCA (Computed Tomography Coronary Angiography) in the diagnosis of the coronary disease.MethodsComplete coronary angiograms obtained by 64-slice CT from 120 patients were taken as the reference for comparisons with those of conventional CA (Coronary Angiography).ResultsThrough study of the angiograms of 840 coronary arteries in this paper, results could be obtained as follows: the overall sensitivity. specificity, false positive rate and false negative rate of 64SCTCA (64-slice Spiral CTCA) was 96.7%, 94.3%, 6.6% and 3.2% respectively. As is tested by 2-related χ2, P= 0.054. Therefore, statistical significance did not exist between 64SCTCA and CCA (Conventional Coronary Angiography) in the diagnosis of coronary artery diseases.Conclusion64-slice Spiral CTCA, as a noninvasive and fast imaging technology with high sensitivity and specificity, could be applied in diagnosis of coronary artery diseases.

coronary disease; conventional coronary angiography; 64-slice spiral computed tomography coronary angiography

R445.3；R816.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.065

1674-1633(2013)09-0164-04

2013-06-25

2013-08-17

周鴻波，北京艦船醫(yī)院門診主任，副主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：13910600609@169．com