南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210006

床邊數(shù)字化X線攝影在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用

高偉，張子齊，朱俊林，盧鈴銓

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210006

目的探討床邊數(shù)字化X線攝影（Digital Radiography, DR）在經(jīng)外周置入中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）中的應(yīng)用價值。方法采用移動式床邊機(jī)對256例PICC置管術(shù)后病人進(jìn)行仰臥胸部前后位攝片。結(jié)果導(dǎo)管末端位于上腔靜脈246例，導(dǎo)管反折于外周靜脈內(nèi)2例，導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈內(nèi)打折1例，導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈2例，導(dǎo)管進(jìn)入右心房4例，導(dǎo)管末端顯示不清1例。結(jié)論床邊DR檢查方便快捷，可獲得高質(zhì)量的PICC導(dǎo)管圖像，可輔助臨床及時糾正導(dǎo)管異位，提高置管成功率。

床邊數(shù)字化X線攝影；經(jīng)外周置入中心靜脈置管術(shù)；導(dǎo)管異位；B超引導(dǎo)置管

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)[1]不斷發(fā)展，數(shù)字化X線攝影（Digital Radiography，DR）的使用越來越普及。床邊DR具有操作簡便快捷、影像立等可得等優(yōu)勢，已成為臨床上不可缺少的一項檢查方法。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）置管術(shù)，以其操作方便、靜脈內(nèi)留置時間長、感染率低等優(yōu)點，已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[2-3]。然而在實際工作中，靜脈置管操作不當(dāng)或病人血管變異等情況會導(dǎo)致導(dǎo)管異位，因而臨床在置管結(jié)束后需要有一項簡便有效的方法來明確導(dǎo)管所在的位置，以便及時糾正導(dǎo)管異位，提高置管成功率。本文通過對256例PICC置管術(shù)病人進(jìn)行床邊DR檢查，探討床邊DR檢查在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

PICC置管病人共256例，其中男151例，女105例，年齡37～84歲，病人主要來自腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸科。

1.2 設(shè)備

島津R-20CA 100MA移動式X線機(jī)，美國CARESTREAM DRX-1（14X17inch）平板，圖像顯示與儲存設(shè)備為THINKPAD筆記本電腦，床邊DR攝片操作系統(tǒng)由北京柯歐銳醫(yī)療器械技術(shù)有限公司提供。

1.3 檢查方法

病人取常規(guī)仰臥前后位攝片，焦片距為100 cm，中心線以胸骨體中點為中心垂直入射，攝片條件：電壓60～65 kV，電流10～12.5 mAs, 必要時加拍側(cè)位片或斜位片。

1.4 床邊DR工作流程

在筆記本電腦內(nèi)錄入病人信息，打開DRX-1 DROC中的工作列表，選擇并確定所要檢查的病人，設(shè)定移動式X線機(jī)攝影條件，曝光并獲取有效圖像。攝片結(jié)束后打開DRX-1 DROC中的圖像卡，根據(jù)臨床的需要對圖像進(jìn)行后處理，將處理好的圖像，通過節(jié)點上傳至醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）。

2 結(jié)果

256例PICC置管術(shù)后病人經(jīng)床邊DR檢查，導(dǎo)管置入上腔靜脈內(nèi)246例；2例置管過程中術(shù)者感覺導(dǎo)管阻力較大，床邊DR檢查顯示PICC導(dǎo)管末端位于外周靜脈；導(dǎo)管在左鎖骨下靜脈內(nèi)打折1例；導(dǎo)管進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈2例；導(dǎo)管末端位于右心房內(nèi)4例；導(dǎo)管末端顯示不清1例，經(jīng)修改攝影條件加拍胸部斜位后顯示清楚。

3 討論

DR是計算機(jī)數(shù)字圖像處理與X射線放射技術(shù)相結(jié)合的X線攝影技術(shù)。床邊DR的移動式平板探測器直接將X線通過電子轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，沒有中間環(huán)節(jié)，不存在光的散射，避免了電信號的丟失和噪聲的增加[1]，因而DR圖像具有較高的空間分辨率和低對比度鑒別率，在影像對比上能更好地顯示PICC導(dǎo)管。DR的實時成像技術(shù)，曝光3～5 s后即可成像，在置管過程中就可獲得PICC導(dǎo)管位置的影像，為防止和及時調(diào)整導(dǎo)管異位提供影像學(xué)依據(jù)。一般PICC置管病人病情較重，在進(jìn)行床邊胸片檢查時不能很好地配合，所攝取的胸片效果不佳，此時運用DR圖像后處理技術(shù)可對原始圖像進(jìn)行窗寬和窗位的調(diào)整，同時可以根據(jù)臨床的需要對圖像進(jìn)行感興趣區(qū)的放大、邊緣強(qiáng)化、黑白反轉(zhuǎn)等處理，使得導(dǎo)管的位置，形態(tài)顯示的更為清晰（圖1）。檢查結(jié)束后將經(jīng)過處理好的PICC圖像上傳至院內(nèi)的PACS系統(tǒng)內(nèi)，做到放射科與臨床共享，對導(dǎo)管的位置進(jìn)行及時的判斷。

圖1 PICC導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)（局部放大，黑白反轉(zhuǎn)處理）

PICC是由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈或頭靜脈）穿刺置管，使其導(dǎo)管末端位于中心靜脈（上腔靜脈）的一種置管技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作便捷、導(dǎo)管保留時間長和并發(fā)癥少的特點，適用于癌癥化療、長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)以及測量中心靜脈壓的患者[4]。由于PICC不是在數(shù)字減影血管造影（DSA）下操作，PICC導(dǎo)管置入的長度由操作者根據(jù)患者體外測量計算，這種體外測量長度與實際置管長度存在一定的差異，常出現(xiàn)導(dǎo)管置入過淺或過深的情況（圖2～3）。同時在手術(shù)過程中可因為操作者的因素或患者的血管因素等造成導(dǎo)管異位（圖4～5）。導(dǎo)管異位可造成深靜脈血栓形成、血管內(nèi)膜損傷等，當(dāng)導(dǎo)管過深進(jìn)入右心房會引起心律失常，甚至?xí)p傷心壁、瓣膜。經(jīng)統(tǒng)計PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率達(dá)4%～38%[5]，我院此組病例發(fā)生率約為3.1%。目前多數(shù)醫(yī)院置管結(jié)束后，讓病人到放射科進(jìn)行常規(guī)胸部X線攝片，明確導(dǎo)管位置，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位再回病房重新調(diào)整導(dǎo)管位置，勢必會引起病人二次痛苦或使病人對手術(shù)者產(chǎn)生不信任感，嚴(yán)重時可導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的發(fā)生。如在手術(shù)后立刻進(jìn)行床邊DR攝片即可獲得具有導(dǎo)管位置的影像，發(fā)現(xiàn)異位及時調(diào)整就可避免上述情況的發(fā)生?，F(xiàn)我院PICC置管術(shù)后均進(jìn)行床邊DR攝片。

圖2 PICC 導(dǎo)管置入過淺，位于鎖骨下靜脈。

圖3 PICC導(dǎo)管置入過深，位于右心房內(nèi)。

圖4 PICC導(dǎo)管異位，反折于腋靜脈內(nèi)。

圖5 PICC導(dǎo)管異位，在鎖骨下靜脈內(nèi)打折。

PICC置管術(shù)床邊DR和B超的比較：

（1）B超引導(dǎo)的主要作用是評估血管條件，通過選擇和定位獲取更好的穿刺角度[6]。床邊DR攝片的作用是及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，減少因?qū)Ч墚愇欢鴮?dǎo)致的并發(fā)癥。

（2）B超對外周血管內(nèi)的導(dǎo)管的顯示較為清晰，但不能顯示導(dǎo)管的全程，特別是對位于中心靜脈的導(dǎo)管不能及時定位[7-8]，對一些在中心靜脈內(nèi)打折或?qū)Ч芗舛诉^深的病例無法進(jìn)行判斷。床邊DR攝片可完全清晰、準(zhǔn)確地顯示導(dǎo)管，特別是細(xì)小的導(dǎo)管尖端，可通過影像后處理技術(shù)更好地進(jìn)行顯示。

（3）床邊DR可將PICC的影像上傳到院內(nèi)PACS中共享，并打印成膠片保存，作為置管成功的依據(jù)。B超影像只能在術(shù)中動態(tài)觀察。

總之，床邊DR操作方便快捷，可立即獲得具有PICC導(dǎo)管的影像學(xué)圖像，對臨床判斷導(dǎo)管位置、及時糾正導(dǎo)管異位有確切的實用價值。

[1] 李月卿．醫(yī)學(xué)影像成像理論[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 206-221．

[2] 郝美秀．外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．職業(yè)與健康,2006,(4):304-306．

[3] 張文靜,PICC在危重患者中的應(yīng)用價值[J]．中國醫(yī)療設(shè)備, 2011,26(8):103-104．

[4] 張彥,劉兵．40例外周中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J]．護(hù)理研究,2005,19(5):907-908．

[5] 聞曲,魯漢英,鮑利紅．PICC置管誤入腋靜脈調(diào)整方法的改進(jìn)[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(1):56-57．

[6] 吳宏,丁文彬,張忠新．彩超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,(14):63-64．

[7] 鮑愛琴,聞曲,劉為紅．超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC置管效果觀察[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(1):57-58．

[8] 謝瀟,劉艷萍,王中,等．彩色多普勒超聲引導(dǎo)PICC的方法與價值探討[J]．上海醫(yī)學(xué)影像,2010,(3):193-195．

Application of Bedside DR in PICC

GAO Wei, ZHANG Zi-qi, ZHU Jun-lin, LU Ling-quan
Department of Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo explore the effects of bedside DR (Digital Radiography) in PICC (Peripherally Inserted Central Catheter).MethodsBedside digital radiography was applied to obtain chest images from 256 patients who undergone PICC.ResultsAmong 256 cases, there were 246 of catheter terminals located in superior vena cava, 2 of catheters invaginated in the peripheral vein, 1 folded in the left subclavian vein, 2 extended into the right internal jugular vein, 4 extended into the right atrium and 1 of catheter terminal shown unclearly.ConclusionThrough application of bedside digital radiography, high-quality PICC images could be obtained in a convenient and fast way, which helped clinicians correct the catheter position promptly so as to enhance the success rate of PICC.

bedside digital radiography; peripherally inserted central catheter; catheter dislocation; catheter positioning under the guidance of B-mode ultrasound

R814.4；R472

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.064

1674-1633(2013)09-0162-02

2013-03-11

作者郵箱：gao1974@yeah．net