莊紹燕a，周斯怡，陳利妲

中國(guó)人民解放軍一八零醫(yī)院 a.信息科；b.門診部，福建 泉州 362000

結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的構(gòu)建

莊紹燕a，周斯怡b，陳利妲b

中國(guó)人民解放軍一八零醫(yī)院 a.信息科；b.門診部，福建 泉州 362000

本文簡(jiǎn)介我院以電子病歷（EMR）為核心，自主研發(fā)的結(jié)構(gòu)化門診EMR系統(tǒng)。在使用過程中，提取醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中病人基本信息，輔以相關(guān)?？萍膊∧０?，規(guī)范了門診病歷的書寫格式，實(shí)現(xiàn)了門診病歷的電子結(jié)構(gòu)化。

門診電子病歷；醫(yī)院信息系統(tǒng)；HL7；結(jié)構(gòu)化電子病歷

0 前言

以往醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的門診醫(yī)生工作站，主要以門診檢查、檢驗(yàn)開單、處方開藥為主，輔以簡(jiǎn)單的病人主訴和文本格式的門診病歷，被稱為“非結(jié)構(gòu)化的門診醫(yī)生站”。這種以處方為核心的門診醫(yī)生工作站在就診流程上滿足了醫(yī)院前期的門診發(fā)展。自由文本化的門診病歷編輯器很大程度地滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求,但由于門診病歷模板和操作系統(tǒng)的文本復(fù)制、粘貼功能造成了門診病歷雷同率高，甚至出現(xiàn)性別、年齡誤差等低級(jí)錯(cuò)誤。無法對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控,導(dǎo)致病歷質(zhì)量下降。同時(shí),非結(jié)構(gòu)化門診病歷也無法滿足對(duì)數(shù)字化要求較高的科研查詢需要。因此構(gòu)建一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)構(gòu)化、可供持續(xù)科研研究的結(jié)構(gòu)化門診醫(yī)生工作站成為醫(yī)院數(shù)字化規(guī)劃和發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急[1]。

目前,病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化處理有兩種方法, 即自然語言處理和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的語義復(fù)雜,存在解釋錯(cuò)誤的情況,現(xiàn)階段自然語言處理在技術(shù)上尚不成熟。所以，當(dāng)前國(guó)外大部分結(jié)構(gòu)化電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）系統(tǒng)均采用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的方法。在國(guó)內(nèi)，大部分醫(yī)療單位將病歷拆分成幾個(gè)大的組成單元，各單元以自由文本為主要表現(xiàn)形式進(jìn)行文字組織，因此為非結(jié)構(gòu)化的形式。

以前的半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入方法已無法滿足醫(yī)療發(fā)展的步伐，存在的主要問題是：① 所有疾病使用同一種病歷格式錄入，存在著很大的局限性，難以達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的門診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)；② 主述、病史的填寫由于模板和文字復(fù)制功能的存在，容易出現(xiàn)姓名、性別、年齡不符等低級(jí)錯(cuò)誤；③ 諸多醫(yī)療公式很難在通用的文本編輯表達(dá)出來；④ 診斷沒有根據(jù)ICD-10的疾病編碼填寫，造成后續(xù)科研數(shù)據(jù)查詢不準(zhǔn)確；⑤ 文本組織的自由，加大了醫(yī)療質(zhì)控的難度；⑥ 在科研階段面對(duì)大量有結(jié)果而無組織的數(shù)據(jù)，難以檢索、統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院十幾年積累下來的診療資料，變成了想用卻不知如何使用的垃圾數(shù)據(jù)。

我院門診EMR在使用“軍字一號(hào)”系統(tǒng)12年的基礎(chǔ)上，對(duì)原系統(tǒng)進(jìn)行徹底的改造，使門診EMR由原來的文本編輯向結(jié)構(gòu)化過渡[2-3]。下面簡(jiǎn)介該系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化EMR構(gòu)架思想及設(shè)計(jì)方法。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 確定數(shù)據(jù)來源

之前的病歷基本由各種紙質(zhì)的檢查、檢驗(yàn)及門診診斷等組成，而表現(xiàn)形式是通過紙張打印及黏貼于門診就診病歷本的方式。結(jié)構(gòu)化的EMR系統(tǒng)數(shù)據(jù)源仍從HIS、影像存儲(chǔ)及通訊系統(tǒng)（PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）提取。所不同的是，經(jīng)過該系統(tǒng)的整合，數(shù)據(jù)被有規(guī)則地存放在病歷系統(tǒng)內(nèi)部。結(jié)構(gòu)化EMR框架，見圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)化電子病歷框架圖

1.2 制定病歷框架和院級(jí)病歷模板

結(jié)構(gòu)化門診EMR由門診EMR首頁和門診?？萍膊〔v組成。

根據(jù)衛(wèi)生部要求[4]，門診EMR首頁信息自動(dòng)從HIS中提取病人基本屬性信息，包含病人基本屬性（姓名、性別、年齡）和可變屬性（過敏史、婚育史、月經(jīng)史、住址，職業(yè)）等。門診?？萍膊〔v主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、查體、檢查檢驗(yàn)、診斷、處方等模塊。

制定門診EMR頁首，使全院所有病歷使用同一格式。系統(tǒng)自動(dòng)生成病歷首頁之后，醫(yī)生根據(jù)病人具體情況和疾病病種，填寫主訴、既往史、家族史（選填）、初步診斷等。

1.3 制定門診?？萍膊∧０?/p>

制定院級(jí)模板是前提，制定科級(jí)疾病種類模板則是門診EMR成功的關(guān)鍵。在制定疾病種類模板時(shí)借鑒臨床路徑的使用經(jīng)驗(yàn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家根據(jù)各種不同的疾病種類，在主訴和病史、家族史（選填）等模塊中指定必填和選填項(xiàng)目。如燒傷類疾病加以位置、面積、燒成度；婦科類疾病加入生育史、月經(jīng)史等項(xiàng)目。并加以形容詞、量詞修飾，如[癥狀特點(diǎn)]一項(xiàng)的修飾項(xiàng)有持續(xù)性、間斷性、反復(fù)性、慢性、急性，并指定項(xiàng)目的描述順序。使用?？萍膊∧０鍖?duì)于防止漏診和誤診，對(duì)低年資醫(yī)生正確診斷和治療疾病有著非常重要的作用[5]。

1.4 門診處方錄入

通過一系列的疾病診療流程，生成最終診斷。門診醫(yī)生最終通過處方錄入模塊，對(duì)病人的疾病進(jìn)行相應(yīng)的治療。該模塊是整個(gè)門診結(jié)構(gòu)化EMR流程中的最后一個(gè)步驟。通過之前的數(shù)據(jù)采集與門診處方，質(zhì)控部門可以實(shí)時(shí)監(jiān)控門診診療質(zhì)量[6]。

2 系統(tǒng)特色

2.1 統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，嵌入各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果

疾病的最終診斷需要檢查、檢驗(yàn)等結(jié)果作為強(qiáng)有力支撐。所以，在門診EMR中嵌入符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口。通過使用HL7醫(yī)療接口規(guī)范，數(shù)據(jù)以最小粒度結(jié)構(gòu)化地存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫內(nèi)部[7]。可以直接將檢驗(yàn)、PACS的圖像集成進(jìn)門診EMR中,而無須對(duì)原有的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行重新構(gòu)建。

2.2 病歷質(zhì)量監(jiān)控

通過成立門診質(zhì)控部門，借助結(jié)構(gòu)化的門診EMR系統(tǒng)，可對(duì)門診EMR診療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)現(xiàn)醫(yī)生門診病歷書寫的缺陷。長(zhǎng)期使用下來可以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，同時(shí)提高醫(yī)生書寫門診病歷的質(zhì)量。門診質(zhì)控部門亦可分別選取優(yōu)秀、不合格的門診EMR進(jìn)行公示，促進(jìn)EMR書寫規(guī)范的良性循環(huán)。

2.3 科研查詢模塊

以往的門診科研統(tǒng)計(jì)很難在以文本形式自由存儲(chǔ)的門診病歷上提取有說服力的數(shù)據(jù)。而結(jié)構(gòu)化EMR數(shù)據(jù)被有規(guī)則、最小粒度、相關(guān)聯(lián)地存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫內(nèi)，在科研查詢統(tǒng)計(jì)階段，醫(yī)生可以根據(jù)所需要的條件進(jìn)行針對(duì)性地查詢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院診療數(shù)據(jù)真正為臨床服務(wù)的目的。

3 結(jié)語

結(jié)構(gòu)化門診EMR的整體建設(shè)和使用過程中，HIS、PACS、LIS等的數(shù)據(jù)整合是重點(diǎn)。系統(tǒng)通過HL7規(guī)范從各個(gè)系統(tǒng)中抽取數(shù)據(jù)，以結(jié)構(gòu)化方式存儲(chǔ)于EMR數(shù)據(jù)庫中，為將來的科研查詢分析提供夯實(shí)的基礎(chǔ)[8]。

在使用過程中，科室疾病模板的制定是關(guān)鍵。對(duì)于不同的疾病，需要收集不同元素的診斷信息。所收集的元素既是診斷和處方的前提條件，又是將來科研分析的強(qiáng)有效依據(jù)。

[1] 王明實(shí)．醫(yī)院信息系統(tǒng)[M]．北京:科學(xué)出版社,2008:89-91．

[2] 李亞麗,王穎．結(jié)構(gòu)化電子病歷的實(shí)施策略[J]．中國(guó)病案,2012, 13(8):84-85．

[3] 郝昱文,盧沙林,楊宇,等．醫(yī)院信息智能統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(2):31-32．

[4] 病歷書寫基本規(guī)范[S]．2010．

[5] 韓永戰(zhàn),任菊香,吳友農(nóng)．上-下標(biāo)牙位記錄法在口腔臨床電子病歷中的應(yīng)用[J]．臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(2):83-85．

[6] 楊華,譚躍,楊雙,李騫,等．門診電子病歷的實(shí)施[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(2):47-48．

[7] 周毅,鄒賽德,劉燕．可交互性標(biāo)準(zhǔn)框架的評(píng)估何選擇[J]．中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2007,2(6):24-26．

[8] 蔡秀芳,陳文亮．結(jié)構(gòu)化電子病歷在我院的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):107-108．

Construction of Structurized Outpatient Electronic Medical Records

ZHUANG Shao-yana, ZHOU Si-yib, CHEN Li-dab
a. Department of Information; b. Department of Outpatient, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

This paper takes the 180thHospital of PLA as an example to demonstrate that the hospital independently develops a structurized outpatient EMR (Electronic Medical Records) system on the basis of EMR. Through extraction of patients' basic information from HIS ( Hospital Information System) and adoption of relevant formats from clinical departments, the system standardizes format of medical records and realizes the structurization of EMR.

outpatient electronic medical records; hospital information system; HL7; structurized electronic medical records

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.033

1674-1633(2013)09-0092-02

2013-03-25

2013-08-13

作者郵箱：3817118@qq．com