蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 信息科，甘肅 蘭州 730050

以等級評審為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院病案管理的改進(jìn)

孫巍，王玉珍，馬慧

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 信息科，甘肅 蘭州 730050

本文闡述我院以等級評審為契機(jī)，從組織領(lǐng)導(dǎo)、管理制度、病案管理與持續(xù)改進(jìn)、病案評估等多角度進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)，規(guī)范了醫(yī)院病案管理制度、健全了病案管理流程、提高了工作效率，推動了我院病案管理建設(shè)。

醫(yī)院等級評審；病案管理；病案質(zhì)量

醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院進(jìn)行分級管理的重要制度，是全面評價醫(yī)院的服務(wù)與管理、質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與人才隊伍、工作數(shù)量與工作效率、基礎(chǔ)建設(shè)與設(shè)施設(shè)備的系統(tǒng)工程[1]。在2012年醫(yī)院等級評審中，我院各部門通力協(xié)作、共同努力，以醫(yī)療質(zhì)量和患者安全為核心，注重細(xì)節(jié)和流程、注重制度落實、注重實效、注重醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，實現(xiàn)了醫(yī)院綜合實力的持續(xù)提升[2]，其中病案管理相關(guān)評審內(nèi)容以嶄新的形式呈現(xiàn)。

1 認(rèn)真梳理信息化評審標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)評審涉及范圍，其中病歷檢查部分涉及的分值合計為41.2分（總分800分），包括兩大部分內(nèi)容：① 病歷檢查（22.7分），涉及到標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則項目中需要驗證是否落實了核心制度及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的要求；② 病案（歷）管理與持續(xù)改進(jìn)（18.5分），涉及醫(yī)院病案管理、病歷書寫培訓(xùn)和病歷質(zhì)量監(jiān)管與質(zhì)量評估工作。等級評審之前，我院領(lǐng)導(dǎo)和院專家組按照評審路徑，進(jìn)行了4次模擬檢查，查找各項工作中的疏漏，狠抓落實，不斷完善各項工作。

2 等級醫(yī)院評審對病案管理及病歷組的檢查

2.1 等級評審對病案室基本情況的要求

我院病案室隸屬信息科，距今已有62年歷史。軟、硬件設(shè)備齊全、先進(jìn)，有15臺計算機(jī)、3臺數(shù)字成像儀、8臺打印機(jī)、3臺復(fù)印機(jī)，辦公室250 m2，病案庫房400 m2，具備消防、通風(fēng)、防鼠、防潮、防霉、防蛀等設(shè)備。病案室主要負(fù)責(zé)病案的回收質(zhì)控、整理質(zhì)控、編目質(zhì)控、翻拍質(zhì)控、裝訂質(zhì)控、質(zhì)控歸檔、終末病案質(zhì)控；并負(fù)責(zé)病案審批、復(fù)印、保管等工作。嚴(yán)格遵循國際疾病分類ICD-10及手術(shù)與操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行編碼[3-4]，借閱登記計算機(jī)記錄與手工登記同步，保證了病案流通的順暢，調(diào)閱病案方便快捷[5-6]。病案室基本情況滿足等級評審對病案歸檔、編碼人員、資質(zhì)、病案環(huán)境、病案編碼、病案示蹤系統(tǒng)等項目的要求。

2.2 檢查病歷的主要內(nèi)容

按照大項標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，需提取準(zhǔn)備各類病歷，具體內(nèi)容，見圖1。

圖1 等級醫(yī)院評審需要的病歷種類

2.3 提取病歷的主要類型

醫(yī)院提供4類病歷，隨機(jī)提取為主。1份病歷可以有多個檢查點，經(jīng)過合理整合后數(shù)量可以適當(dāng)減少。

（1）軍隊傷病員特殊診療項目。抽取病歷10份，其中涉及冠脈支架置入、人工晶體、永久性起搏器、射頻消融、血液透析等。將主要檢查隨訪患者收費問題，發(fā)現(xiàn)自付或墊付費用要扣分。

（2）臨床路徑。抽取病歷5份，涉及至少5個病種的各一份路徑病歷。包括與患者簽署知情同意書、醫(yī)生與患者版路徑表單、首程診療計劃中關(guān)于患者經(jīng)過充分知情告知、簽署知情同意書后進(jìn)入路徑的內(nèi)容描述、病程記錄及出院小結(jié)中有關(guān)路徑依從性的內(nèi)容。遇有變異，要填寫變異記錄單，病程記錄中也要顯示發(fā)生變異的原因及處理，是調(diào)整路徑還是退出路徑。變異原因兩方面：病情變化或患者意愿?？梢杂谢颊邼M意調(diào)查表。上述不完善要扣分。

（3）臨床藥理實驗。抽取病歷5份，需要從藥理（藥劑）科提取藥物試驗多種表單與患者簽署藥物試驗知情同意書，診療計劃中有對患者進(jìn)行充分告知，自愿進(jìn)入藥物試驗的內(nèi)容，明確何種試驗藥物、如何使用、出院小結(jié)、簡要總結(jié)。臨床藥理實驗病歷無知情同意書要扣分。

（4）三級以上手術(shù)對應(yīng)授權(quán)。抽取手術(shù)病歷5份，看術(shù)者姓名，驗證手術(shù)術(shù)式庫與醫(yī)生授權(quán)是否落實，對照病歷查術(shù)者是否與醫(yī)院授權(quán)相符。存在不相符要扣分。

3 病案（歷）管理與持續(xù)改進(jìn)

病案（歷）管理與持續(xù)改進(jìn)涉及到醫(yī)院病案管理、病歷書寫培訓(xùn)和病歷質(zhì)量監(jiān)管與質(zhì)量評估工作等內(nèi)容（分值18.5分），具體包括：

（1） 為部隊服務(wù)（3分）。抽取軍人病歷5份，主要檢查醫(yī)療制度落實、分級護(hù)理、健康教育。

（2） 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（5分）。共抽取內(nèi)科病例8份，檢查合理檢查、合理醫(yī)療及用血；外科病歷5份，查看術(shù)者是否參加術(shù)前討論、出院醫(yī)囑及指導(dǎo)意見。

（3） 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（2分）。分別抽取外科病歷5份，主要查看手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估；骨科大型手術(shù)病歷5份查看有無“深靜脈栓塞”或“肺栓塞”風(fēng)險評估與預(yù)防醫(yī)囑。

（4） 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1.2分）。分別抽取手術(shù)病歷10份，查看手術(shù)后麻醉訪視率，要求術(shù)后麻醉訪視率要達(dá)到100%；手術(shù)病歷麻醉記錄單5份，查看實施的麻醉與麻醉計劃一致率是否≥80%。

（5） 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（1.5分）。抽取重癥醫(yī)學(xué)科病歷5份，查看三級醫(yī)師查房落實情況。

（6） 介入治療與持續(xù)改進(jìn)（1分）。抽取介入病歷5份，主要檢查器材識別標(biāo)志記錄。

（7） 病案管理（1.5分）。抽取死亡病歷5份，急診留觀病歷5份，檢查診斷是否完整準(zhǔn)確？治療是否有失誤？病情與護(hù)理等級是否相符？死亡是否為疾病發(fā)生發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸？死亡原因是否判斷準(zhǔn)確？

（8） 傷病員安全管理（1分）。抽取手術(shù)病歷5份，檢查手術(shù)及麻醉知情同意書簽署落實。

（9） 醫(yī)務(wù)人員溝通（1分）。抽取死亡病歷2份，檢查搶救醫(yī)囑補(bǔ)記時間。

（10）醫(yī)院服務(wù)（1.3分）。抽取轉(zhuǎn)科病歷3份，檢查轉(zhuǎn)科記錄是否規(guī)范；抽取出院病歷5份，檢查出院小結(jié)中有無健康教育內(nèi)容；抽取醫(yī)療保險病歷5份，使用目錄外藥品及診療項目的傷病員填寫知情同意書情況。

4 病案質(zhì)量評估

為保證病案質(zhì)量，醫(yī)院制定了一系列出院病歷評估方案，醫(yī)生、實習(xí)進(jìn)修生均進(jìn)行崗前病案書寫培訓(xùn)，并將實習(xí)進(jìn)修生的培訓(xùn)資料完整保存。為提高醫(yī)生書寫病歷標(biāo)準(zhǔn)，專家對終末病歷隨時抽查、評分，將評估結(jié)果作為對醫(yī)務(wù)人員資格評定的標(biāo)準(zhǔn)，專家在病歷監(jiān)控系統(tǒng)中對運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，手術(shù)操作在手術(shù)申請預(yù)約中實現(xiàn)了手術(shù)操作嚴(yán)格授權(quán)，醫(yī)院自主研發(fā)了績效考評管理系統(tǒng)，制定病歷管理細(xì)則，每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行考評，與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理掛鉤，落實崗位責(zé)任制，實行績效考核。2008～2011年出院病案質(zhì)量檢查做到了年質(zhì)控數(shù)量不少于當(dāng)年出院病歷10%的要求。

等級評審中對2011年運行病歷質(zhì)控講評材料、2008～2011年實習(xí)、進(jìn)修人員崗前培訓(xùn)資料及簽到、醫(yī)院是否將病歷評估結(jié)果作為對醫(yī)生資格、能力評價的指標(biāo)等內(nèi)容進(jìn)行檢查評分。

通過等級醫(yī)院評審檢查，不僅使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各級人員對檔案工作的重要性有了更為深入的了解，而且也暴露了醫(yī)院在檔案工作中存在的不足。要真正做到“以評促改，以評促建”的目的，必須進(jìn)一步加強(qiáng)對檔案管理的認(rèn)識，更加重視檔案管理工作，完善醫(yī)院檔案管理制度，使醫(yī)院的檔案工作更趨制度化、規(guī)范化和科學(xué)化[7-8]。

[1] 岑躍進(jìn),董貴安,王繼偉,等．軍隊醫(yī)院等級評審需重視的幾個問題[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(4):319-321．

[2] 劉亞非,王西京,王申斌．開展等級評審提升醫(yī)院綜合實力[J]．中國保健營養(yǎng),2012,10(6):1627-1628．

[3] 張雨銘．創(chuàng)建三甲醫(yī)院我院病案管理工作現(xiàn)狀及探討[J]．硅谷, 2010,3(1):204．

[4] 宋忠賢．關(guān)于醫(yī)院病案管理幾點思考[J]．中外醫(yī)療,2011,(6):149．

[5] 朱尚然．病案在等級醫(yī)院評審中的作用[J]．中國病案,2011, 12(4):14-15．

[6] 胡永峰,溫劍．?dāng)?shù)字化醫(yī)院的病案管理研究[J]．中國醫(yī)療設(shè)備, 2011,26(7):84-85．

[7] 張勇．淺談醫(yī)院評審對醫(yī)院檔案規(guī)范化管理的促進(jìn)作用[J]．醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(17):2189-2190．

[8] 楊敏．病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J]．中國醫(yī)藥指南,2010,(13):303-304．

Hospital Classification: An Opportunity to Promote Medical Record Management

SUN Wei, WANG Yu-zhen, MA Hui
Department of Information, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region, Lanzhou Gansu 730050, China

Taking hospital classification as an opportunity to promote the medical records management, our hospital makes summarization and improvements in the aspects of organization and leadership, management regulations, medical record management and sustained improvement, and case evaluation. This paper cites the hospital as an example to demonstrate that the hospital standardizes medical record management systems, improves medical records management process and work efficiency.

hospital classification; medical record management; medical record quality

R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.031

1674-1633(2013)09-0087-02

2013-04-09

本文作者：孫巍，碩士，工程師，主要從事醫(yī)院信息化研究。

王玉珍，高級工程師。

作者郵箱：yuzhen_jinge@163．com