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糖尿病和結(jié)核病是2 種嚴重危害人類健康的疾病，糖尿病患者中肺結(jié)核的發(fā)生率是正常人的4 ～8倍［1］，活動性結(jié)核病又可加重糖尿病，誘發(fā)其各種并發(fā)癥，尤其是老年人，兩者互為因果，造成惡性循環(huán)，加之近年來耐藥性的逐漸增加，給臨床治療帶來很大困難。我國2000 年結(jié)核病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示全國結(jié)核病總耐藥率為27.8%，初始耐藥率為18.6%，其中異煙肼(H)、鏈霉素(S)和利福平(R)的耐藥率居前3 位［2］。兩病并存，加之耐藥性增加，使肺結(jié)核治療更加困難。而傳統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌耐藥性測定方法需時太久，不能滿足臨床治療的需要，噬菌體檢測技術(shù)(PhaB)法檢測結(jié)核分枝桿菌耐藥性，具有快速、簡便、價廉等特點［3］。本文用PhaB 法檢測單純肺結(jié)核及糖尿病合并肺結(jié)核初治對一線抗結(jié)核藥物H、S、R 和乙胺丁醇(E)的耐藥性，并對結(jié)果進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 來源于2011 年3 月至2012 年6 月在山東省胸科醫(yī)院結(jié)核科收住院的采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)法行痰培養(yǎng)陽性的全部鑒定為結(jié)核分支桿菌的老年初治肺結(jié)核患者182 例，年齡61 ～88 歲，平均(69.37 ±7.85)歲，其中男123 例，女59 例，男女比例為2.08 ∶1。其中單純肺結(jié)核94 例，糖尿病合并肺結(jié)核88 例。

1.2 診斷標準 初治肺結(jié)核診斷標準按2000 年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》［4］;糖尿病診斷標準按WHO1999 年頒布的《糖尿病診斷標準》［5］。

1.3 方法 應(yīng)用PhaB 法檢測182 例痰培養(yǎng)陽性的結(jié)核分支桿菌對S、H、R 和E 4 種一線抗結(jié)核藥物耐藥性。具體方法參照文獻［6-7］。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 16.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料間比較采用卡方檢驗，P ＜0.05 認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總耐藥 182 例老年患者結(jié)核分支桿菌對4 種一線抗結(jié)核藥物總耐藥50 例(27.47%);其中單純老年初治肺結(jié)核94 例，耐藥21 例(22.34%);老年糖尿病合并初治肺結(jié)核88 例，耐藥29 例(32.95%)。老年糖尿病合并肺結(jié)核患者耐藥率高于單純老年肺結(jié)核患者耐藥率。經(jīng)卡方檢驗，兩者耐藥性之間的差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 耐S 182 例老年患者結(jié)核分支桿菌耐S 37 例(20.33%)，居4 種一線抗結(jié)核藥物耐藥首位。其中94 例單純初治老年肺結(jié)核患者耐S 17 例(18.09%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐S 20 例(22.73%)。老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐S 率高于單純初治老年肺結(jié)核患者耐S 率，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.3 耐H 182 例老年患者結(jié)核分支桿菌耐H 28 例(15.38%)，居4 種一線抗結(jié)核藥物耐藥第2 位。其中94 例單純初治老年肺結(jié)核患者耐H 11 例(11.70%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐H 17 例(19.32%)。老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐H 率高于單純初治老年肺結(jié)核患者耐H 率，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.4 耐R 182 例老年患者結(jié)核分支桿菌耐R 15 例(8.24%)。其中94 例單純初治老年肺結(jié)核患者耐R 7 例(7.45%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐R 8 例(9.09%)。老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐R 率高于單純初治老年肺結(jié)核患者耐R 率，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.5 耐E 182 例老年患者結(jié)核分支桿菌耐E 9 例(4.95%)。其中94 例單純老年初治肺結(jié)核患者耐E 4 例(4.26%)，88 例老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐E 5 例(5.68%)。老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐E 率高于單純初治老年肺結(jié)核患者耐E 率，但差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 單純肺結(jié)核與合并糖尿病者耐藥性比較(n，%)

表2 單純肺結(jié)核與合并糖尿病者耐4 種一線藥物比較(n，%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示我院結(jié)核內(nèi)科初治老年肺結(jié)核患者對H、R、E、S 4 種一線抗結(jié)核藥物耐藥率為27.47%，高于我國2007 年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查初始耐藥率18.6%，并且本研究僅統(tǒng)計H、R、E、S 4種一線抗結(jié)核藥物耐藥性，不包括其他一線以及二、三線抗結(jié)核藥物的耐藥性，可見目前耐藥性的嚴重性。分析原因考慮:我院為結(jié)核病專科醫(yī)院作為收治耐藥結(jié)核病患者的主要場所，集中了全省各地相當比例的耐藥結(jié)核病患者，本文的初治耐藥率不能代表全國初治耐藥水平，但耐藥性之高，仍不能輕視。S、H 耐藥率高的原因可能為:20 世紀80 年代以H、S 抗結(jié)核治療為主，應(yīng)用廣泛，加之長時間無新抗結(jié)核藥物問世。老年糖尿病合并初治肺結(jié)核患者耐藥率與單純初治老年肺結(jié)核耐藥率之間雖無統(tǒng)計學差異，但前者耐藥率高于后者耐藥率，分析原因可能為:(1)糖尿病患者常有糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導致機體的免疫功能減退，尤其老年人T 淋巴細胞和B 淋巴細胞之間的相互作用欠協(xié)調(diào)更易于結(jié)核菌尤其耐藥菌的感染［8］;研究證實糖尿病和肺結(jié)核患者均存在易感基因［9］，兩者并存可能造成或促進結(jié)核菌耐藥基因的突變;(2)糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖大量堆積，脂肪分解，三酰甘油增多，為結(jié)核菌包括耐藥菌提供了一個良好的生存及繁殖環(huán)境［10］，結(jié)核菌快速繁殖，A 群占絕大部分，由于菌量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。有報道菌群越大，耐藥菌存在的概率越高。由于本研究的樣本量有限，其結(jié)論還有待進一步證實，也還需要深入研究闡明其機制。

老年糖尿病合并初治肺結(jié)核耐藥性增加給臨床治療帶來很大困難，而普通分離培養(yǎng)及藥敏檢測周期太長，嚴重滯后于臨床，影響治療，近年來雖有些新的藥敏技術(shù)已試用于結(jié)核分枝桿菌的耐藥性測定，但所需時間仍在1 ～2 周(如BACTEC MIGT960 快速藥敏檢測法)，且費用較貴(如E-test)、操作復雜并需特殊儀器設(shè)備(如耐藥基因測定)，因此較難推廣應(yīng)用［11］，我們應(yīng)用PhaB 檢測結(jié)核分枝桿菌的耐藥性簡單、快速，2 ～3 d 即可獲得耐藥性測定結(jié)果，大大縮短結(jié)核分支桿菌耐藥性檢出周期，而且又有較高的敏感性和特異性［12］，為老年糖尿病合并肺結(jié)核患者的抗結(jié)核治療贏得了時間，并且PhaB 法能及時動態(tài)檢測耐藥性變化，并根據(jù)藥敏及時調(diào)整用藥方案，采取個體化治療方案，使老年糖尿病合并肺結(jié)核患者得到及時有效的治療。

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