吳曉娜 崔越 鄧波 楊詠濤

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人常見疾病之一，而營(yíng)養(yǎng)不良是COPD 患者的一個(gè)常見問題。營(yíng)養(yǎng)不良不僅可以損害呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能，而且影響呼吸中樞的通氣驅(qū)動(dòng)以及肺防御機(jī)制，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度增高。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(mini-nutritional assessment，MNA)是一種專門評(píng)價(jià)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，2001年在此基礎(chǔ)上又提出了更加簡(jiǎn)便的微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)，且已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用MNA-SF 對(duì)68例老年COPD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，了解其營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的發(fā)生情況，以便及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2012 年1 ～6 月就診的COPD 穩(wěn)定期老年患者68 例，年齡60 ～90 歲，平均(73.52 ±5.13)歲，其中男31 例，女37 例，其診斷符合2002 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)［1］，同時(shí)排除合并有惡性腫瘤、慢性心功能不全、糖尿病以及無法正常回答問卷問題的管喂患者。1.2 方法

1.2.1 MNA-SF:由專業(yè)人員采用統(tǒng)一的MNA-SF 問卷進(jìn)行評(píng)定，問卷內(nèi)容由體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、近3 月的體質(zhì)量下降情況、飲食變化、應(yīng)激或急性疾病情況、活動(dòng)能力、神經(jīng)精神疾病6 個(gè)問題組成。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2-3］:上述各項(xiàng)總分14 分，12 ～14 分表示營(yíng)養(yǎng)狀況正常，8～11 分表示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，0 ～7 分表示營(yíng)養(yǎng)不良。1.2.2 傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定［4］:人體測(cè)量:BMI、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AMC)、腓腸肌圍(CC);生化檢測(cè):血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(HGB)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TTLC)。

1.2.3 分析方法:以MNA-SF 評(píng)分為結(jié)果，將老年COPD 患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組(31 例)、潛在營(yíng)養(yǎng)不良組(13 例)、營(yíng)養(yǎng)正常組(24 例)，對(duì)3 組患者的BMI、TSF、AMC、CC、HGB、TTLC、血漿ALB、PAB、TC、TG 進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)檢測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK 法。以P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MNA-SF 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果 根據(jù)MNA-SF 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，68 例老年COPD 患者中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為35.29%(24/68)，營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)為19.12%(13/68)，營(yíng)養(yǎng)正常為45.59%(31/68)。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 對(duì)營(yíng)養(yǎng)正常組、營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組和營(yíng)養(yǎng)不良組3 組患者的人體測(cè)量指標(biāo)和生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果表明，3 組患者的BMI、TSF、AMC、CC、ALB、PAB、TG、HGB、TLC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而TC 差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)3 組患者兩兩之間的BMI、TSF、ALB、PAB 均有顯著差異(P ＜0.05)，營(yíng)養(yǎng)正常組＞營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組＞營(yíng)養(yǎng)不良組;營(yíng)養(yǎng)正常組的AMC、CC、TG、HGB、TTLC 明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組(P ＜0.05);營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組的TG 明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組(P ＜0.05)。

表1 3 組患者的人體測(cè)量和生化指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

表1 3 組患者的人體測(cè)量和生化指標(biāo)結(jié)果比較(±s)

注:與營(yíng)養(yǎng)正常組比較，* P ＜0.05;與營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組比較，#P ＜0.05

指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)正常組(n=31)營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組(n=13)營(yíng)養(yǎng)不良組(n=24)BMI23.72 ±2.58 21.93 ±3.87* 18.77 ±3.02*#TSF(mm)15.11 ±4.37 11.89 ±3.51*8.06 ±2.18* #AMC(cm)24.37 ±4.12 23.65 ±2.3220.85 ±3.17* #CC(cm)33.89 ±2.63 31.67 ±2.4526.65 ±3.12* #ALB(g/L)37.63 ±3.84 34.87 ±5.35* 29.52 ±3.62* #PAB(mg/L) 243.33 ±53.62 186.03±36.15* 146.27 ±40.38* #TC(mmol/L) 4.18 ±0.773.86 ±0.963.77 ±0.35 TG(mmol/L) 1.31 ±0.571.23 ±0.601.05 ±0.23* #HGB(g/L) 126.27 ±14.22 116.33 ±16.75 105.16 ±19.30*TTLC(×109/L)1.36 ±0.391.02 ±0.630.87 ±0.12*

3 討論

營(yíng)養(yǎng)缺乏是COPD 患者的一個(gè)常見問題，是關(guān)系到COPD 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，所以早期發(fā)現(xiàn)和診斷COPD 患者合并的營(yíng)養(yǎng)不良，盡早給予治療，對(duì)改善其預(yù)后有著積極作用。

MNA 作為一種簡(jiǎn)易、快捷、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法，有很高的靈敏度和特異度，與傳統(tǒng)的人體營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法及人體組成評(píng)定方法有良好的線性相關(guān)性［5-8］，被廣泛應(yīng)用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。MNA-SF 法是在MNA 基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而提出的老年?duì)I養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方法，不僅與MNA 法、傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法有很好的相關(guān)性，而且調(diào)查項(xiàng)目大大簡(jiǎn)化，除需測(cè)BMI 外，其余均可通過詢問病史獲得，具有快速、無創(chuàng)、易行等優(yōu)點(diǎn)，可以反復(fù)進(jìn)行，以便動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況［9］。

本研究對(duì)我院的老年COPD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，情況不容樂觀，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的發(fā)生率較高，分別為35.29%和19.12%，僅45.59%的患者營(yíng)養(yǎng)狀況正常。如果營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)者沒接受及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，將很有可能發(fā)展成營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)局。對(duì)3 種不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者的傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分析后，發(fā)現(xiàn)3 組患者的BMI、TSF、AMC、CC、ALB、PAB、TG、HGB、TLC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。3 組患者之間兩兩比較提示，BMI、TSF、ALB、PAB 均有顯著差異(P ＜0.05)，營(yíng)養(yǎng)正常組＞營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組＞營(yíng)養(yǎng)不良組;營(yíng)養(yǎng)正常組的AMC、CC、TG、HGB、TTLC 明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組(P ＜0.05);營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)組的TG 明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組(P ＜0.05)?；谏鲜鲋笜?biāo)的差異，可以認(rèn)為，大部分COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)不良類型為蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良。出現(xiàn)上述狀況的原因可能是:(1)能量消耗增加。長(zhǎng)期的氣道阻塞及肺泡彈性回縮力的減低，使呼吸功和氧耗量(VO2)增加，COPD 患者每日用于呼吸的耗能為1799 ～3012 kJ(430 ～720 kcal)。同時(shí)，由于感染、細(xì)菌毒素及炎性介質(zhì)的作用、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使之處于嚴(yán)重的應(yīng)激及高代謝狀態(tài)，能量消耗顯著增加。(2)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少。隨著年齡的增加，老年人胃腸道功能減退，且患者常伴有心肺功能不全或者進(jìn)食活動(dòng)受限，易造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足及營(yíng)養(yǎng)不均衡。(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收和利用障礙。長(zhǎng)期的低氧血癥和(或)高碳酸血癥，常導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和消化功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收及氧化利用均受影響。(4)藥物影響。CDPD 患者的常用藥物如皮質(zhì)醇激素等將影響患者機(jī)體的代謝狀態(tài)，茶堿類藥物對(duì)胃腸道有刺激作用，而抗生素的長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致菌群失調(diào)，這些均會(huì)影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的吸收。(5)臨床營(yíng)養(yǎng)工作的開展相對(duì)落后，使很多老年患者不能及時(shí)地接受合理的營(yíng)養(yǎng)支持。

與正常營(yíng)養(yǎng)的COPD 患者相比，營(yíng)養(yǎng)不良的COPD 患者呼吸肌肌力和耐力降低，更容易發(fā)生呼吸肌疲勞，通氣驅(qū)動(dòng)降低，且常出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降及分泌性IgA 減少，從而誘發(fā)肺部感染，低蛋白血癥也常加重肺水腫，從而導(dǎo)致其病死率顯著高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者，經(jīng)過及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持后，可明顯增加病人的體質(zhì)量，改善各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，增強(qiáng)呼吸肌強(qiáng)度，改善呼吸功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率［10-11］。所以采用簡(jiǎn)便快捷的MNA-SF 法早期發(fā)現(xiàn)和診斷COPD 患者合并的營(yíng)養(yǎng)缺乏，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)并及時(shí)采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，對(duì)提高COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量并改善其預(yù)后有著積極作用。目前我院也開展了對(duì)COPD 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和干預(yù)的工作，并取得了較好的結(jié)果。

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