魏梅 劉永升 劉麗 劉會(huì)英 張慧敏 王樂(lè) 王心妹

中國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年慢性心力衰竭(CHF)患者的人數(shù)不斷增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且死亡率高。目前國(guó)內(nèi)外試驗(yàn)均證實(shí)螺內(nèi)酯可改善心衰患者心率變異性(HRV)及左室重構(gòu)，改善心衰患者癥狀，降低心衰患者死亡率。但對(duì)于大劑量螺內(nèi)酯在老年CHF 患者治療方面的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。本文應(yīng)用大劑量螺內(nèi)酯(60 mg/d)在改善老年CHF 患者的HRV 及左室重構(gòu)方面收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010 年4 月至2012 年6 月我院心

1.2 方法 以治療3 月為觀察終點(diǎn)，于治療前及治療后分別檢測(cè)HRV 及各項(xiàng)心臟超聲指標(biāo)。受試者進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄，計(jì)算24 h 平均正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h 連續(xù)5 min 節(jié)段平均正常R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)及連續(xù)正常R-R 間期差的均方根(rMSSD)，采用超聲診斷儀測(cè)定LVEDD、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鉀及血肌酐，當(dāng)血清鉀＞5.0 mmol/L 時(shí)增加呋塞米用量，如血清鉀持續(xù)升高則停止應(yīng)用螺內(nèi)酯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療前后HRV 指標(biāo)的比較 3 組治療前HRV 各指標(biāo)之間比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，治療后常規(guī)治療組HRV 指標(biāo)無(wú)明顯改善，加用螺內(nèi)酯的2組治療后HRV 指標(biāo)SDNN、SDANN 及rMSSD 均可見(jiàn)改善，但大劑量組更顯著。見(jiàn)表1。

表1 3 組治療前、后HRV 指標(biāo)的比較(±s，ms)

表1 3 組治療前、后HRV 指標(biāo)的比較(±s，ms)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與小劑量螺內(nèi)酯組比較，△P ＜0.05

組別SDNN治療前治療3月SDANN治療前治療3月rMSSD治療前治療3月219.74 ±2.9320.62 ±3.19小劑量螺內(nèi)酯組 75.24 ±3.9382.24 ±4.53*65.21 ±3.5172.63 ±4.62*19.67 ±3.2422.48 ±3.27*大劑量螺內(nèi)酯組 75.23 ±3.9888.76 ±3.77＊△65.19 ±3.4979.58 ±3.66＊△19.68 ±3.1327.16 ±2.91常規(guī)治療組75.02 ±4.9576.77 ±7.7664.86 ±4.4166.91 ±7.9＊△

2.2 3 組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較 3 組治療前超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)之間比較無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，常規(guī)治療組治療后左室超聲心動(dòng)圖指標(biāo)無(wú)明顯改善，加用螺內(nèi)酯的2 組治療后可見(jiàn)LVEDD、LVESD 減小，LVEF 增加，左室重構(gòu)得到改善，但大劑量組更顯著。見(jiàn)表2。

表2 3 組治療前、后左室超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較(±s)

表2 3 組治療前、后左室超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與小劑量螺內(nèi)酯組比較，△P ＜0.05

組別LVEDD(mm)治療前治療3月LVESD(mm)治療前治療3月LVEF(%)治療前治療3月237.42 ±5.2139.05 ±4.18小劑量螺內(nèi)酯組 58.45 ±7.2255.12 ±5.68*46.02 ±4.8543.11 ±3.91*37.99 ±4.1941.73 ±3.92*大劑量螺內(nèi)酯組 58.44 ±7.2852.36 ±4.14＊△46.15 ±4.7940.84 ±3.66＊△37.58 ±5.4044.18 ±3.89常規(guī)治療組58.42 ±7.2456.84 ±5.1346.09 ±4.7444.25 ±4.3＊△

2.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中小劑量螺內(nèi)酯組及大劑量螺內(nèi)酯組各有1 例患者血鉀＞5.0 mmol/L，經(jīng)調(diào)整呋塞米用量后血鉀下降至正常，未發(fā)生因嚴(yán)重高血鉀而停用螺內(nèi)酯情況。3 組患者均無(wú)嚴(yán)重腎功能損害發(fā)生。

3 討論

螺內(nèi)酯是臨床上傳統(tǒng)的低效利尿劑，因其與醛固酮具有類(lèi)似的結(jié)構(gòu)，可在腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管競(jìng)爭(zhēng)性與醛固酮受體結(jié)合，通過(guò)拮抗醛固酮的鈉水潴留，排鈉保鉀而發(fā)揮利尿作用，以往在心衰的治療上并不占重要地位。但是近年來(lái)，神經(jīng)-內(nèi)分泌激活模式在CHF的研究中引起了重視，干預(yù)CHF 發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的治療取得了巨大成功。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)螺內(nèi)酯能增加心肌對(duì)去甲腎上腺素的攝取，從而抑制交感神經(jīng)的過(guò)度激活［1］，并具有擬副交感神經(jīng)作用，從而使HRV 改善［2-3］。螺內(nèi)酯能阻止醛固酮經(jīng)心肌浸出，降低膠原合成，阻止心肌纖維化［4］。研究報(bào)道螺內(nèi)酯治療使擴(kuò)張型心肌病心衰大鼠膠原含量下降［5］，使心衰患者血漿中心?、裥湍z原代謝的各項(xiàng)生化標(biāo)志物趨向正?；?，心功能分級(jí)明顯改善，左室質(zhì)量下降，LVEF 提高［6］。RALES 試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小劑量螺內(nèi)酯(平均26 mg/d)可使嚴(yán)重收縮性心力衰竭患者全病因死亡率降低30%，心源性死亡率下降31%［7］，從而證實(shí)了螺內(nèi)酯具有強(qiáng)大的抗心衰作用。我國(guó)心衰治療指南也建議對(duì)心功能NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者應(yīng)用螺內(nèi)酯20 mg/d。

但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道采用大劑量螺內(nèi)酯可能更適合嚴(yán)重CHF 患者。籍振國(guó)等［8］在長(zhǎng)期臨床研究中得到結(jié)論，CHF 患者在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用大劑量螺內(nèi)酯和糖皮質(zhì)激素可以明顯增加尿量，糾正電解質(zhì)紊亂，適用于重癥CHF。黃瑛等［9］報(bào)道在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上采用大劑量螺內(nèi)酯可以明顯改善CHF 患者的心功能，降低腦鈉肽水平，更適合老年重癥CHF患者。我們?cè)谂R床工作中嘗試應(yīng)用不同劑量螺內(nèi)酯，在治療3 月后均使CHF 患者的HRV 得到改善、左室重構(gòu)得到逆轉(zhuǎn)，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致，而且上述作用在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性，大劑量螺內(nèi)酯能夠更加顯著地改善HRV，改善自主神經(jīng)功能，并使左室重構(gòu)得到更好的抑制，防止心臟擴(kuò)大，提高射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，效果優(yōu)于小劑量組。且在本次治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)、嚴(yán)重的腎功能不全等不良反應(yīng)，表明只要注意監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能，大劑量螺內(nèi)酯應(yīng)用于老年CHF 患者是安全有效的。

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