劉挺松 陳一天 江時森 宮劍濱

隨著我國社會老齡人口比例的快速上升和疾病譜的逐步變化，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率逐年增高，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已成為威脅老年人群生命健康的嚴重疾患。較之中青年患者，高齡AMI 患者往往病情進展快、預(yù)后差，死亡率高。究其原因，除去老年患者一般情況差，合并多器官功能不全等影響預(yù)后的因素外，其入院早期的血糖代謝狀況日益受到重視。我們前期的研究結(jié)果表明，無論有無糖尿病史，AMI 患者早期血糖代謝障礙極為常見，且和預(yù)后密切相關(guān)［1］。由于傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測方法存在測量不連續(xù)、患者耐受性差、采集信息量小等不足，難以客觀地反映出AMI 早期血糖代謝的真實狀況，我們引入了連續(xù)性血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS)連續(xù)觀察老年AMI患者入院早期血糖波動情況，通過和中青年患者比較，分析不同年齡人群動態(tài)血糖譜的差異及其與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)入選2008 年1 月至2012 年1 月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科因AMI 住院的老年糖尿病患者(elderly patients，EP)98 例，男58 例，女40例，年齡63 ～76 歲，平均(69.72 ±6.28)歲。對于入院時有明確糖尿病史的，即診斷為糖尿病。無糖尿病史的，在出院前病情穩(wěn)定時一律行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，符合糖尿病診斷的方可納入研究。排除標準:(1)嚴重感染及重度肝、腎功能不全者;(2)入院時正靜脈輸注含葡萄糖液體的患者;(3)在圍治療期因其他疾病需糖皮質(zhì)激素(如強的松、地塞米松等)治療及患有其他影響糖代謝的疾病及采取相應(yīng)治療措施者;(4)合并甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征等影響糖代謝等其他疾病者;(5)伴發(fā)于經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的AMI 患者;(6)各種原因?qū)е沦Y料不完整者。選取同期診斷為AMI 的中青年糖尿病患者(non-elderly patients，NEP)108 例作為對照，男69 例，女39 例，年齡42 ～59 歲，平均(51.36 ±7.88)歲。

1.2 診斷標準及研究方法

1.2.1 診斷標準:AMI 診斷標準參考2001 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會標準;糖尿病診斷標準參考1999年WHO 糖尿病診斷標準;高血壓診斷標準參考2005年版中國高血壓防治指南標準;高脂血癥診斷參考2007 年版中國成人血脂異常防治指南標準;陳舊性心肌梗死定義為既往曾明確診斷為心肌梗死并已恢復(fù)＞3 月;惡性心律失常限定為室性心動過速、心室撲動、心室顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯;嚴重機械并發(fā)癥限定為急性室間隔穿孔、急性乳頭肌功能不全及斷裂、心臟破裂。

1.2.2 研究方法:住院期間所有患者均接受降糖藥物治療，包括口服降糖藥物和(或)胰島素注射治療，其中口服降糖藥物包括磺脲類、格列奈類和α 糖苷酶抑制劑，雙胍類藥物因不宜用于心肌梗死急性期，故未在此次研究時應(yīng)用。胰島素均采取皮下注射方式，單獨或聯(lián)合口服降糖藥物使用。

1.2.2.1 試驗方案:所有患者入院后即遵循目前AMI治療指南給予相應(yīng)規(guī)范化治療，并避免經(jīng)靜脈輸注含有葡萄糖的液體，統(tǒng)一安排膳食。每位患者均接受動態(tài)血糖儀連續(xù)72 h 監(jiān)測血糖。記錄患者一般情況及入院基本臨床資料，比較不同組患者住院期間院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的差異。

1.2.2.2 血糖檢測:(1)毛細血管全血葡萄糖測定:使用微量血糖儀測定所有患者空腹、早餐后2 h、晚餐前、睡前(6:00、9:00、17:00、21:00)等時間點指尖毛細血管全血葡萄糖水平，并輸入CGMS，以校正誤差，監(jiān)測時間為從患者入院后連續(xù)72 h。(2)入院后，所有患者均接受連續(xù)72 h 的血糖監(jiān)測?？焖傺菧y定采用美國強生公司Lifescan 穩(wěn)步型(Surestep)微量血糖儀及血糖試紙;CGMS 使用美國美敦力Minimed CGMS，包括血糖記錄器、連接線、信號提取器和CGMS分析軟件等。

1.2.2.3 血糖波動指標:根據(jù)CGMS 數(shù)據(jù)計算出平均血糖(MBG)、最大血糖波動幅度(LAGE)、平均血糖波動幅度(MAGE)、血糖水平標準差(SDGB)和日間血糖平均絕對差(MODD)，以評價日內(nèi)和日間血糖波動程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0 作為統(tǒng)計分析軟件。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差的形式表示，分類變量以百分比(率)的形式表示。連續(xù)變量2 組間比較采取t 檢驗，多組間的比較采用單因素方差分析(oneway ANOVA)，分類變量的比較采用卡方檢驗。P ＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EP 組和NEP 組住院期間降糖藥物使用情況的比較 與NEP 組相比較，EP 組住院期間無論在各種口服降糖藥還是胰島素的使用率上，都無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 2 組住院期間降糖藥物使用情況比較(n，%)

2.2 EP 組和NEP 組血糖波動指標比較 從CGMS的結(jié)果可以看出，EP 組72 h 平均血糖水平較NEP 組稍高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。而反映日內(nèi)血糖波動的指標SDGB、LAGE 和MAGE，在EP 組中均出現(xiàn)顯著升高(P＜0.01)。而作為日間血糖波動的指標MODD 在EP組亦顯著增加(P ＜0.01)。見表2。

表2 2 組血糖波動指標比較(±s，mmol/L)

表2 2 組血糖波動指標比較(±s，mmol/L)

注:與NEP 組比較，＊＊P ＜0.01

指標EP 組(n=98)NEP 組(n=108)MBG8.2 ±0.67.8 ± 0.5 SDGB2.9 ±0.7＊＊0.8 ± 0.4 LAGE8.2 ±2.8＊＊3.9 ± 1.2 MAGE5.5 ±2.1＊＊2.8 ± 1.2 MODD2.6 ±1.1＊＊1.2 ± 0.7

2.3 不同血糖波動狀況患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 根據(jù)動態(tài)血糖監(jiān)測中MAGE 水平，再將EP 組分為:輕微血糖波動組(MF 組)，即MAGE ＜5.0，共46例;嚴重血糖波動組(SF 組)，即MAGE≥5.0，共52例。MF 組惡性心律失常、嚴重機械并發(fā)癥和心源性休克發(fā)生率和NEP 組無顯著差異。而SF 組住院期間惡性心律失常和心源性休克發(fā)生率均明顯高于NEP組和MF 組(P ＜0.01)。見表3。

表3 不同血糖波動狀況患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n，%)

3 討論

AMI 發(fā)病率隨著年齡增加快速上升，老年AMI 患者病死率較年輕人顯著增加。部分可能與自身伴隨的心血管危險因素的逐步增多以及暴露于這些危險因素的時間逐漸延長有關(guān)。同時，心血管系統(tǒng)的老化也是造成老年患者AMI 高發(fā)病率和高死亡率的原因之一。除此之外，AMI 早期的血糖代謝紊亂日益受到關(guān)注，其嚴重程度和心梗后左室功能、冠狀動脈病變情況密切相關(guān)［2-3］。本研究通過對比老年和中青年糖尿病患者AMI 早期以血糖波動為主要觀察對象的糖代謝紊亂狀態(tài)，旨在探尋老年AMI 患者早期血糖波動的特點及臨床意義，以期識別高?；颊?，建立危險分層體系，為制定針對性的干預(yù)策略提供理論指導(dǎo)。

血糖波動現(xiàn)象在糖調(diào)節(jié)異常人群中極為常見，在糖尿病患者中更為嚴重，具體表現(xiàn)為餐后血糖波動幅度大，有效波動頻率低［4］，這一血糖代謝異常狀況已引起國內(nèi)學(xué)者高度重視［5］。CGMS 可以獲得全天甚至數(shù)天血糖水平變化的豐富信息，包括血糖波動的幅度、方向、持續(xù)時間以及變化趨勢等。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年AMI 患者中，存在著較為嚴重的血糖異常波動情況。和年輕患者相比，老年患者72 h 平均血糖水平稍有增高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。無論是反映日內(nèi)血糖波動的指標SDGB、LAGE 和MAGE，還是代表日間血糖波動的MODD，老年患者都有顯著上升，這一結(jié)果說明老年AMI 患者自身存在嚴重的血糖代謝紊亂，具體表現(xiàn)為血糖波峰和波谷的增加。而血糖峰值和谷值的相互疊加和中和可能是導(dǎo)致其平均血糖無顯著上升的原因。雖經(jīng)積極藥物治療，但老年患者的血糖水平無法處于相對穩(wěn)定的生理水平，而是呈現(xiàn)出驟升驟降的波動趨勢，其發(fā)生原因則可能和老年人群相對脆弱的糖調(diào)節(jié)能力以及AMI 時的急性應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

AMI 伴發(fā)早期血糖代謝紊亂在臨床上甚為多見，入院血糖升高與AMI 后不良預(yù)后密切相關(guān)［6］，而這一趨勢在老年患者中尤為突出［7］。在本試驗中，我們比較了中青年患者和不同血糖波動狀況的老年AMI 患者住院期間AMI 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異，結(jié)果表明，嚴重血糖波動患者其住院期間惡性心律失常和心源性休克發(fā)生率較中青年組和輕微血糖波動老年患者均顯著上升，提示在AMI 這一特殊病理生理階段，血糖變異增大可能和心血管不良預(yù)后有關(guān)。血糖波動導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的內(nèi)在原因十分復(fù)雜，具體機制可能涉及機體氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂、凝血機制活化、炎癥過程激活等方面［8-10］，其中最為重要起到核心作用的則為機體放大的氧化應(yīng)激反應(yīng)［11］。由以上結(jié)論表明，在老年糖尿病患者AMI 早期，因劇烈血糖波動誘發(fā)的機體氧化應(yīng)激損傷可能是造成其院內(nèi)預(yù)后不佳的主要因素之一。

本試驗發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者AMI 早期血糖較中青年患者劇烈波動，且隨著血糖變異性的增加，其院內(nèi)預(yù)后亦呈惡化趨勢。針對老年患者這一特殊的糖代謝紊亂情況，進一步優(yōu)化降糖治療方案，如短期胰島素泵強化治療［12］，可減輕血糖波動，有可能成為改善老年糖尿病患者AMI 近期預(yù)后的新的治療思路。

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