李雙 孫偉 馬輝 葉斌 陸陽(yáng)洋 陳麗麗 洪方業(yè)

隨著社會(huì)老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐漸增高，早期外科手術(shù)治療已成為共識(shí)［1-2］。臨床內(nèi)固定手術(shù)方法較多，基本分為兩大類(lèi)，一種是髓外系統(tǒng):包括動(dòng)力髖螺釘(dynamic hips crew，DHS)等;另一種是髓內(nèi)固定系統(tǒng):包括Gamma 釘，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等。臨床上認(rèn)為髓內(nèi)釘固定出血少，但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)血紅蛋白的持續(xù)下降，文獻(xiàn)認(rèn)為與隱性失血有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)PFNA 的隱性失血研究較多，但缺少對(duì)Gamma 釘?shù)难芯?。本文?duì)髓內(nèi)Gamma 釘和DHS 釘術(shù)后的隱性失血進(jìn)行了研究，旨在為臨床工作提供必要的數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008 年6 月至2012 年6 月間在我院治療的70 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨機(jī)分為2 組。Gamma釘治療組38 例，其中男20 例，女18 例;年齡65 ～86歲，平均(75.60 ±6.30)歲;平均病程(6.18 ±4.22)d;摔傷30 例，交通傷18 例;根據(jù)Evans-Jensen 分型:Ⅰ型10 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型8 例)。DHS 釘治療組32例，其中男18 例，女14 例;年齡65 ～82 歲，平均(73.50 ±3.30)歲;平均病程(6.22 ±3.72)d;摔傷29例，交通傷3 例;根據(jù)Evans-Jensen 分型:Ⅰ型20 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型1 例)。2 組間的年齡、性別和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，采用連續(xù)硬膜外麻醉，在C 型臂X 線(xiàn)機(jī)輔助下，行內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予抗感染治療、抗凝和支持治療，出院后定期給予門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng);功能鍛煉于術(shù)后病情穩(wěn)定后(約術(shù)后24 h)開(kāi)始進(jìn)行，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重程度。

Gamma 釘內(nèi)固定術(shù):牽引床持續(xù)牽引至復(fù)位滿(mǎn)意，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做6 ～10 cm 切口，用棱形錐在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)錐孔，插入導(dǎo)針并擴(kuò)髓，插入主釘，深度至股骨頭下約1 cm 處，X 線(xiàn)透視滿(mǎn)意后再鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，充分止血，放置引流管，關(guān)閉切口(圖1)。

DHS 釘內(nèi)固定術(shù):牽引床持續(xù)牽引至復(fù)位滿(mǎn)意，取股骨大轉(zhuǎn)子下2 ～3 cm 向下做股外側(cè)直切口，切開(kāi)皮膚、皮下和闊筋膜，在股外側(cè)肌下間隙上分離，暴露出股骨大轉(zhuǎn)子間及股骨干上段外側(cè)部分，在大轉(zhuǎn)子下方約4 cm 處，在定位器的引導(dǎo)下由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入直徑2 mm 克氏針，正位位于頭頸中至下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，深度位于股骨頭軟骨下1 cm，如透視滿(mǎn)意，則沿導(dǎo)針用DHS 三聯(lián)鉆擴(kuò)大針道，攻絲，擰入長(zhǎng)度合適的螺釘，釘尾與股骨外緣平，根據(jù)骨折的類(lèi)型選擇合適長(zhǎng)度的套筒鋼板，螺釘固定于股骨干外側(cè)。放松患肢牽引，加固尾釘使骨折端加壓，對(duì)于不穩(wěn)定骨折，在大轉(zhuǎn)子間處向股骨頸方向打入1 枚防旋空心螺釘。再次透視見(jiàn)骨折及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意，關(guān)閉切口(圖2)。

1.3 比較項(xiàng)目和計(jì)算方法 記錄患者身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、輸血情況，根據(jù)患者的術(shù)前和術(shù)后2 周紅細(xì)胞壓積(Hct)的變化按下面公式計(jì)算隱性失血，對(duì)患者圍手術(shù)期的顯性和隱性出血情況進(jìn)行評(píng)估。

患者圍手術(shù)期的隱性失血量按Gross 方程計(jì)算得出［3］:隱性失血量=圍手術(shù)期實(shí)際失血量－顯性失血量=(根據(jù)手術(shù)前后Hct 變化計(jì)算的理論失血總量+輸血量)－(術(shù)中出血量+術(shù)后出血量)=［(總血紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前Hct)+輸血量］－(術(shù)中出血量+術(shù)后出血量)?？傃t細(xì)胞丟失量= 術(shù)前血容量(patient blood volume，PBV)×(術(shù)前Hct－術(shù)后Hct)。術(shù)前血容量(patients blood volume，PBV)可以通過(guò)Nadler 等方法計(jì)算:PBV =k1 ×h3 +k2 ×W +k3(其中h 為身高，單位為m;W 為體質(zhì)量，單位為kg)。k 為常數(shù)，男性k1 =0.3669，k2 =0.03219，k3 =0.6041;女性k1 =0.3561，k2 =0.03308，k3 =0.1833。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)前后2 組間均值比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組70 例無(wú)術(shù)后感染及死亡病例?；颊邆诰衿谟??；颊咝g(shù)后獲6 ～26 月隨訪(fǎng)。Gamma 釘治療組平均手術(shù)時(shí)間(60.82 ±9.24)min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共100 ml。圍手術(shù)期未輸血的26 例，采取輸血支持的12 例，平均輸血524 ml。DHS 釘治療組平均手術(shù)時(shí)間(78.19 ±8.03)min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量為179 ml。圍手術(shù)期未輸血的20 例，采取輸血支持的12 例，平均輸血650 ml。2 組輸血與未輸血者比較，未輸血組的隱性失血和總體失血均多于輸血組(P ＜0.05 或P ＜0.01)，見(jiàn)表1，表2。70 例病人術(shù)后隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、髖內(nèi)翻、醫(yī)源性骨折、螺釘松動(dòng)或退釘、傷口感染及拉力釘穿出股骨頭等并發(fā)癥。

表1 2 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后出血量比較(±s)

表1 2 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后出血量比較(±s)

注:與Gamma 釘組比較，＊＊P ＜0.01

項(xiàng)目Gamma 釘組(n=38)DHS 釘組(n=32)手術(shù)時(shí)間(min)60.82 ±9.2478.19 ±8.03＊＊術(shù)中出血(ml)53.84 ±6.7093.38 ±18.36＊＊術(shù)后引流(ml)45.87 ±6.4286.75 ±24.78＊＊隱性失血(ml)418.05 ±35.69666.13 ±73.15＊＊總體失血(ml)517.76 ±37.40844.38 ±90.66＊＊

表2 2 組失血比較(±s，ml)

表2 2 組失血比較(±s，ml)

注:與輸血組比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

項(xiàng)目輸血組(n=24)未輸血組(n=46)隱性失血514.70 ±42.93650.10 ±13.06*總體失血605.00 ±14.34762.56 ±43.79＊＊

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血 以前觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者術(shù)中失血不多，而且術(shù)后補(bǔ)充了一定數(shù)量的異體血及體液量，認(rèn)為不會(huì)發(fā)生貧血，但事實(shí)上很多患者的血紅蛋白和Hct 下降大大超過(guò)術(shù)前預(yù)期，即使按照術(shù)中及術(shù)后引流量輸血，其血紅蛋白很難回到正常。在老年人中該現(xiàn)象尤為嚴(yán)重，祝曉忠等［4］在69 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人，使用PFNA內(nèi)固定，圍手術(shù)期間的隱性失血量占總失血量的80%。Foss 等［5］研究分析546 例髖部骨折病人，發(fā)現(xiàn)髖部髓內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)中出血量為50 ml，DHS 固定手術(shù)的術(shù)中出血量為200 ml，但術(shù)后血紅蛋白量平均下降16 g/L，總失血量是術(shù)中出血量的6 倍，隱性失血約占總失血量的83%。據(jù)此可知髖部骨折存在隱性失血，其隱性失血約占總失血量的80%以上。Smith等［6］研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折中的股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前血紅蛋白是95 g/L，術(shù)后下降量是20 g/L，股骨頸骨折術(shù)前血紅蛋白是108 g/L，術(shù)后下降15 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血現(xiàn)象不容輕視。

3.2 不同內(nèi)固定的隱性失血 國(guó)內(nèi)外對(duì)于髓內(nèi)釘系統(tǒng)和髓外釘板系統(tǒng)的隱性出血量有爭(zhēng)議。羅濤等［7］發(fā)現(xiàn)DHS 組患者的平均總失血量為896 ml，PFNA 組患者的平均總失血量是806 ml，2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.427);DHS 組平均顯性失血和平均隱性失血分別為152 ml 和644 ml，PFNA 組平均顯性失血和平均隱性失血分別為98 ml 和708 ml，2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.862)。國(guó)外相關(guān)研究分析了546 例髖部骨折病人，發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS 內(nèi)固定術(shù)后平均隱性失血量為1253 ml，低于髓內(nèi)釘內(nèi)固定的隱性失血1473 ml。在髖膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)置換術(shù)中，隱性失血在髖關(guān)節(jié)置換總失血中約占50%，在膝關(guān)節(jié)中占60%，低于鋼板內(nèi)固定術(shù)［8-9］。

本研究發(fā)現(xiàn)患者Gamma 釘比DHS 釘手術(shù)時(shí)間短，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。Gamma 釘為518 ml，少于DHS 釘?shù)目偸а?44 ml(P ＜0.01)，Gamma釘隱性失血量約(418.05 ±35.69)ml，DHS 組的隱性失血為(666.13 ±73.15)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。該值低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，其原因可能是手術(shù)切口小，手術(shù)者技術(shù)熟練，操作時(shí)間短，且手術(shù)對(duì)周?chē)浗M織剝離少等原因。需要指出的是，無(wú)論何種內(nèi)固定，隱性失血量占總失血量的80%。對(duì)比文獻(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)Gamma 釘?shù)碾[性失血量(418.05 ±35.69)ml 少于PFNA 內(nèi)固定的708 ml，原因是Gamma 釘?shù)闹麽敱萈FNA 的螺旋槳樣的主釘細(xì)，對(duì)血供的破壞相對(duì)小，出血量亦少。

輸血的作用在圍手術(shù)期間對(duì)于降低隱性失血作用非常明顯。輸血組的隱性失血為514 ml，明顯低于未輸血組650 ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。輸血能供給紅細(xì)胞和血小板，刺激機(jī)體造血功能，同時(shí)血小板改善凝血功能。

3.3 老年患者隱性失血的臨床意義 重視股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血，及時(shí)調(diào)整治療，對(duì)病人至關(guān)重要。隱性失血量影響因素包括病人年齡、性別、體質(zhì)量因素、基礎(chǔ)疾病、骨折類(lèi)型、手術(shù)部位與方案因素，止血帶和輸血因素等［10］。Lawrence 等［11］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)對(duì)5793例＞60 歲患者病例的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)隨血紅蛋白濃度的增高，患者步行距離有較大的提高，提示重視隱性失血，對(duì)患者術(shù)后功能的恢復(fù)有意義。

筆者發(fā)現(xiàn)，老年患者的隱性失血量與顯性失血比為4 ∶1 ～5 ∶1，對(duì)于臨床上的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，通過(guò)術(shù)中和術(shù)后的失血，可以據(jù)此簡(jiǎn)單估計(jì)隱性失血量，來(lái)調(diào)整治療方案，及時(shí)輸血，減少術(shù)后貧血癥狀的出現(xiàn)，促進(jìn)患者功能康復(fù)。

綜上所述，Gamma 髓內(nèi)釘?shù)碾[性失血量低于DHS釘?shù)碾[性失血量，原因在于手術(shù)操作中Gamma 的手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，出血少，但其絕對(duì)量并不算少，臨床上往往忽視其隱性出血量，影響治療，應(yīng)加強(qiáng)重視。

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