丁燕 何桂芬 陳明聰 尚巖 徐雪明 劉樹勛

在全球范圍內(nèi)肺癌的死亡率占惡性腫瘤首位。相當(dāng)部分患者在確診時(shí)已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，化療是主要的治療手段。老年肺癌人群是肺癌的特殊人群，患者因器官功能減退，通常有多種伴發(fā)疾病，治療與年輕患者不同。越來越多的研究表明年齡不是療效、生存期和化療耐受性的決定因素，＞70 歲老年人可考慮進(jìn)行姑息性化療［1］。培美曲塞(pemetrexed)是一種新型的多靶點(diǎn)抗葉酸制劑，療效較好且安全性較高，可應(yīng)用于老年患者［2］。本文回顧性分析了我科自2010 年1 月至2012 年3 月培美曲塞聯(lián)合中藥參芪扶正注射液一線治療老年晚期肺腺癌的療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 取自2010 年1 月至2012 年3 月于我院一線治療的年齡≥65 歲的老年晚期肺腺癌患者60 例。其中，男34 例(56.7%)，女26 例(43.3%);年齡65 ～82 歲，平均(73.1 ±3.4)歲，Karnofsky 功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)(KPS)評分50 ～90 分，中位評分70 分;所有病例均經(jīng)過病理組織學(xué)確診，并至少有1 個(gè)可測量的病灶。臨床分期ⅢB 期28 例(46.7%)，Ⅳ期32 例(53.3%)。所有患者均未手術(shù)。1.6%的患者至少有1 種合并癥，平均伴發(fā)疾病數(shù)目每人3.2 種。合并癥主要為糖尿病、高血壓、冠心病及腦梗死?；熎陂g允許對骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行放療?；颊叻譃橹委熃M和對照組，治療組30 例，男18 例，女12 例，平均年齡(72.9 ±3.3)歲;對照組30 例，男16 例，女14 例，平均年齡(73.5 ±3.8)歲。2 組患者年齡、性別、病程等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案治療組:培美曲塞(國藥準(zhǔn)字H20060672，齊魯制藥有限公司)500 mg/m2，第1 天靜脈滴注，每3 ～4 周為1 周期，用藥前1 周開始予以口服葉酸400 μg/d，持續(xù)至治療結(jié)束后21 d;用藥前1 周予以VitB121000 μg 肌注，每9 周1 次;用藥前1 d、當(dāng)天和第2 天口服地塞米松3.75 mg，每日2 次;同時(shí)，參芪扶正注射液(國藥準(zhǔn)字Z19990065;麗珠集團(tuán)利民制藥廠)150 ml，每日1 次，第1 天至第15 天。對照組培美曲塞用法同上。2 周期后評價(jià)療效，如疾病得以控制，則繼續(xù)原方案治療;如疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)則化療終止。

1.3 療效評定和毒性分級 療效評價(jià)按照RECIST 1.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD);以CR+PR 計(jì)算有效率(RR)，以CR+PR+SD 計(jì)算腫瘤控制率(TGCR)。不良反應(yīng)采用NCI-CTC4.0 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，毒性分為1 ～5 級。根據(jù)KPS 評分和癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)-肺癌(FACT-L)第4版進(jìn)行生存質(zhì)量評估，凡治療后計(jì)分增加≥10 分者為提高，減少10 分者為減少，兩者之間為穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，療效和不良反應(yīng)率的比較采用確切概率法檢驗(yàn);生存質(zhì)量的比較采用卡方檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組CR 0 例，PR 14 例，SD 8 例，PD 8 例，RR 為46.7%，TGCR 為73.3%;對照組CR 0例，PR 13 例，SD 7 例，PD 10 例，RR 為43.3%;TGCR為66.7%。2 組RR 及TGCR 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。2.2 2 組不良反應(yīng)比較 在血液學(xué)不良反應(yīng)方面，對照組發(fā)生3 ～4 級不良反應(yīng)者4 例(13.3%)，治療組0例，2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療組和對照組1 ～3 級非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率分別為50.0%(15/30)和80.0%(24/30)，2 組有顯著性差異(P ＜0.05)。對照組主要為1 ～3 級疲乏(50.0%)，其中3級疲乏2 例(6.5%);治療組疲乏發(fā)生率(33.3%)低于對照組，未發(fā)生≥3 級疲乏，2 組差異有顯著性(P ＜0.05)。2 組無明顯胃腸道不良反應(yīng)?？傮w不良反應(yīng)輕，耐受性好，無治療相關(guān)性中斷出組病例。

表1 2 組不良反應(yīng)情況比較(n，%)

2.3 生存質(zhì)量評分 治療組KPS 評分增加23 例(76.7%)，對照組19 例(63.3 %)。治療組FACT-L評分提高者22 例，穩(wěn)定5 例，下降4 例;對照組提高15 例，穩(wěn)定7 例，下降8 例。治療組提高率和下降率分別為73.3%和13.3%，而對照組分別為50.0 %和26.7%，2 組比較均有顯著性差異(P ＜0.05)。

3 討論

統(tǒng)計(jì)顯示:目前60% 的晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者診斷時(shí)年齡＞65 歲，＞30%的患者年齡＞70 歲［3］。老年肺癌人群是肺癌一個(gè)重要人群。隨著年齡的增加，老年人全身各系統(tǒng)器官亦隨之產(chǎn)生退行性變化而趨向衰老過程，器官儲(chǔ)備功能和藥物代謝都和一般人群有所不同，老年人通常有較多的伴發(fā)疾病，更是增加了化療的風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，傳統(tǒng)上，人們認(rèn)為這一特殊人群的化療需謹(jǐn)慎。已有一些研究提示老年肺癌患者可以從一線化療中獲益［1，5］。王峻等［6］研究發(fā)現(xiàn)吉西他濱聯(lián)合順鉑在治療老年Ⅲ～Ⅳ期NSCLC 中有較好的療效及安全性，并可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量。孫麗等［7］研究發(fā)現(xiàn)紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期NSCLC 能夠取得良好療效，毒性可耐受，安全性良好。

含鉑的兩藥聯(lián)合化療方案是一線治療晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案，其中，吉西他濱(健擇)聯(lián)合順鉑是使用最為廣泛的方案之一。培美曲塞或多西他塞則是標(biāo)準(zhǔn)的二線化療方案。然而，越來越多的證據(jù)表明NSCLC 的組織學(xué)類型影響療效。一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床研究表明:對于腺癌和大細(xì)胞肺癌患者，一線培美曲塞聯(lián)合順鉑療效優(yōu)于健擇聯(lián)合順鉑，且不良反應(yīng)低于后者［8］。另一項(xiàng)研究中東亞患者的亞組分析結(jié)果提示對于非鱗癌NSCLC，一線培美曲塞聯(lián)合順鉑療效優(yōu)于健擇聯(lián)合順鉑，且耐受性更佳［9］。目前，已批準(zhǔn)培美曲塞聯(lián)合順鉑作為非鱗癌NSCLC 的一線化療方案。孟麗娟等［10］研究發(fā)現(xiàn)≥65 歲的老年晚期NSCLC 可以從培美曲塞或聯(lián)合薏苡仁油的一線治療中獲益。

參芪扶正注射液的主要成分為中藥黨參、黃芪。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為黨參具有補(bǔ)中益氣，健脾益肺之功效，黃芪具有補(bǔ)氣、助陽、固表的作用。郭自強(qiáng)等［11］研究表明黨參能提高機(jī)體組織中超氧化物歧化酶(SOD)的活性，減少肌酸激酶的釋放從而減少對細(xì)胞的損傷，同時(shí)也能增加紅細(xì)胞、白細(xì)胞數(shù)量及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。何熹延等［12］發(fā)現(xiàn)黃芪可以提高組織、細(xì)胞抗氧化能力，清除氧自由基，減輕細(xì)胞膜過氧化狀態(tài)，通過其抗脂質(zhì)過氧化作用來改善細(xì)胞膜微黏度和維持細(xì)胞膜的完整性，從而使紅細(xì)胞膜完整性得到維持和保護(hù)，而且黃芪還能增加NK 細(xì)胞活性，提高T 細(xì)胞及紅細(xì)胞免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者在化療的同時(shí)靜脈滴注參芪扶正注射液可提高治療有效率，并提高患者的生活質(zhì)量，減少化療不良反應(yīng)［13-14］。

老年患者腎儲(chǔ)備功能差，且常常合并一些可能影響腎功能的慢性疾病，由于鉑類藥物具有腎毒性，需謹(jǐn)慎使用含鉑的二聯(lián)方案。肺腺癌是最常見的非鱗癌NSCLC，培美曲塞具有較高的療效和較低的不良反應(yīng)，是老年肺腺癌一線化療的理想藥物。我們的這項(xiàng)研究顯示≥65 歲的老年晚期肺腺癌可從培美曲塞或聯(lián)合參芪扶正注射液的一線治療中獲益。2 組的療效無顯著差異，患者對不良反應(yīng)的耐受性均良好，尤其培美曲塞聯(lián)合參芪扶正注射液組無3 ～4 級的疲乏，顯示了更好的耐受性。生存情況顯示培美曲塞聯(lián)合參芪扶正注射液組無論是KPS 評分還是FACT-L 評分均優(yōu)于單藥培美曲塞組。但由于本組病例數(shù)相對較少，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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