陸冰 傅坤發(fā) 吉寧飛 孔繁榮 胡健

腎臟是高血壓相關損傷的重要靶器官之一，高血壓腎損害進展緩慢，早期不易察覺，當腎臟結構與功能輕度受損或損傷初期時，常規(guī)腎功能檢測不敏感，而微量白蛋白尿(MAU)的含量可出現(xiàn)輕微的升高［1］。本研究通過對老年EH 患者進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，觀察高血壓病患者的血壓變異性(BPV)，探討B(tài)PV 與MAU 的相關關系，并為臨床防治高血壓性腎臟損害提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012 年4 月至2013 年3 月住院的老年原發(fā)性高血壓(EH)患者，生化檢查血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)正常，排除2 型糖尿病、慢性腎炎等其他原因引起腎功能損害的疾病，入選61 例作為EH 組。其中男36 例，女25 例，年齡66 ～94 歲，平均(79.07 ±7.15)歲，吸煙11 例。包括初診未治療、既往已經(jīng)確診但未規(guī)律服用或服用降壓藥物血壓仍未達標者，均符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》制定的老年高血壓診斷標準［2］。另選擇同期住院血壓正常，年齡≥65 歲的老年患者24 例作為對照組，其中男12 例，女12 例，年齡65 ～88 歲，平均(77.50 士6.35)歲，吸煙3 例。排除2 型糖尿病、慢性腎炎等其他原因引起腎功能損害的疾病。2組在性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、吸煙、血生化指標等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 采集臨床資料包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病程等情況，測量血壓、身高、體質量，計算BMI。受試者于清晨空腹取血4 ml，測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、纖維蛋白原、BUN、Cr、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)。采集受試者的晨尿標本，采用免疫透射比濁法檢測尿白蛋白/肌酐比值，儀器為德國拜耳公司DCA200 +。血液檢測使用日立公司全自動生化分析儀。采用動態(tài)血壓儀進行24 h 血壓測量。設置晝間血壓(06:00 ～22:00)和夜間血壓(22:00 ～06:00)，每30 min 測量1 次，24 h 有效血壓讀數(shù)＞90%。記錄各時間段(24 h、晝間、夜間)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)平均值及各時間段SBP、DBP 標準差(SD)，以SD 作為BPV 的值，用雙變量相關分析各時段BPV 與MAU 的相關性。根據(jù)24 h SBP變異性(24hSBPV)的第50 百分位數(shù)將EH 組分為高24hSBPV 組(標準差＞14 mmHg)與低24hSBPV 組(標準差≤14 mmHg)，比較2 組的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料用ˉx ±s 表示，計數(shù)資料采用百分比表示。計量資料間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson 相關。所有顯著檢驗均采用雙側檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計處理均采用SPSS 17.0 軟件完成。

2 結果

2.1 一般臨床資料的比較 與對照組比較，EH 組MAU 水平顯著升高(P ＜0.05)，見表1。

2.2 各時間段血壓及BPV 的比較 EH 組24hSBPV、24hDBP 變異性(24hDBPV)、晝間SBP 變異性(dSBPV)顯著高于對照組(P ＜0.01)。夜間收縮壓變異性(nSBPV)、晝間舒張壓變異性(dDBPV)、夜間舒張壓變異性(nDBPV)2 組間沒有顯著性差異。見表2。

表1 2 組一般臨床資料與MAU 的比較(±s)

表1 2 組一般臨床資料與MAU 的比較(±s)

注:與對照組比較，* P ＜0.05

項目EH 組(n=61)對照組(n=24)79.07 ±7.1577.50 ±6.35 BMI23.62 ±3.1023.81 ±3.05男/女(n)36/2512/12吸煙(n)11/503/21 FBG(mmol/L)5.02 ±0.574.97 ±0.69 HbA1c(%)5.82 ±0.375.87 ±0.36纖維蛋白原(g/L) 3.34 ±0.843.31 ±0.70 UA(μmol/L)326.52 ±79.61335.58 ±118.57 BUN(mmol/L)5.55 ±1.375.52 ±1.37 Cr(μmol/L)72.56 ±11.6571.67 ±17.20 TC(mmol/L)4.50 ±0.914.21 ±1.08 HDL-C(mmol/L)1.18 ±0.361.21 ±0.28 LDL-C(mmol/L)2.56 ±0.712.50 ±0.67 TG(mmol/L)1.24 ±0.631.18 ±0.46 MAU(mg/g)25.94 ±30.89*年齡(歲)15.42 ±13.90

表2 2 組BPV 指標比較(±s)

表2 2 組BPV 指標比較(±s)

注:與對照組比較，＊＊P ＜0.01

指標EH 組(n=61)對照組(n=24)12.82 ±2.88 nSBPV10.82 ±3.959.70 ±3.57 24hSBPV14.15 ±3.04＊＊11.03 ±2.86 dDBPV10.16 ±2.349.29 ±2.14 nDBPV8.15 ±2.858.58 ±2.64 24hDBPV9.84 ±2.08＊＊dSBPV14.68 ±3.03＊＊8.44 ±2.11

2.3 EH 組BPV 各指標與MAU 的相關性 EH 組24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 與MAU 呈正相關(r=0.492、0.459、0.264、0.323，P ＜0.05)。而在對照組，兩者無明顯相關性(P ＞0.05)。

2.4 高24hSBPV 組(SD ＞14 mmHg)與低24hSBPV組(SD≤14 mmHg)一般臨床資料和MAU 的比較 與低24hSBPV 組比較，高24hSBPV 組MAU、年齡明顯增高(P ＜0.05)，見表3。

3 討論

BPV 是反映血壓自發(fā)性波動程度的指標，其不依賴于血壓水平而存在，BPV 按時相可劃分為短時變異(數(shù)分或數(shù)小時)和長時變異(數(shù)日內或數(shù)周內或季節(jié))［3］。目前臨床上多應用無創(chuàng)24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測特定時間段測量的血壓讀數(shù)標準差來評估短時BPV［4］。本研究結果顯示，與對照組比較，EH 組24hSBPV、24 hDBPV、dSBPV 明顯增高，說明老年高血壓患者不僅表現(xiàn)為血壓平均值升高，也表現(xiàn)為BPV 增高。

表3 高24 hSBPV 組與低24 hSBPV 組一般臨床資料比較

BPV 增高的機制還不十分明確，影響B(tài)PV 的因素可能涉及壓力反射感受器的減壓反射、自主神經(jīng)功能狀態(tài)、中樞神經(jīng)腦干區(qū)尤其是孤束核的活動調節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)調節(jié)等［5］。另外隨著年齡增加和高血壓病情進展，動脈管壁增厚，僵硬度增加及順應性降低致使壓力感受器功能失調可使BPV 增加［6-7］。本研究也顯示，在高24hSBPV 組患者年齡更大。

高血壓腎病是高血壓常見的慢性并發(fā)癥之一，高血壓腎病早期無明顯癥狀和體征，尿蛋白常規(guī)檢查也為陰性，給早期診斷造成困難。MAU 的分子量約為77 kD，帶負電荷，腎小球濾過膜受損時可致MAU 排出量增加［8］。大量的臨床研究證實，MAU 能夠作為監(jiān)測高血壓患者早期腎臟損害程度的重要觀察指標［9］。而尿白蛋白/Cr 比由于用Cr 進行校正且方法簡便易行［10］，將其用于檢測MAU，結果提示患者在常規(guī)腎功能檢查正常時，已存在高血壓性早期腎損害。本研究發(fā)現(xiàn)在對照組，BPV 與MAU 的水平兩者無明顯相關性(P ＞0.05)，而在EH 組24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 與MAU 呈顯著正相關(P ＜0.05)，提示夜間BPV 的控制不能忽視。由于24hSBPV 的極值變異較大，因此將24hSBPV 按第50 百分位數(shù)分組比較，結果顯示高24hSBPV 組MAU 較低24hSBPV 組明顯增高(P ＜0.05)，再次提示老年患者血壓的劇烈波動是腎損害的重要因素。

因此，治療中應考慮降低BPV 以降低老年高血壓腎損傷發(fā)生率。

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