蔡靜波 呂國昕 潘梓青

冠心病、腦卒中等嚴重血管事件的發(fā)生都伴有血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，其中動脈彈性的變化起著重要作用且早于結(jié)構(gòu)改變。因此，亞臨床血管病變成為當今學術(shù)界研究的熱點［1］。脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)是評估動脈彈性和血管功能變化的簡捷、有效且可重復(fù)的非侵入性指標。PWV 與動脈粥樣硬化及高血壓所致血管病變高度正相關(guān)，并且可作為成人冠心病病死率的強預(yù)測因子［2］。

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫基的非必需氨基酸。多項薈萃分析均發(fā)現(xiàn)，高Hcy 血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾病的一個獨立的危險因素［3］。本研究旨在探討老年高血壓患者血Hcy 與PWV 的關(guān)系，從而為老年高血壓患者動脈硬化性疾病的早期識別提供有效的監(jiān)測指標，為該病的早期防治提供新策略。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究選取2010 年6 月至2012 年5 月在我科住院治療的老年高血壓患者114 例，男66 例，女48 例，年齡60 ～92 歲，平均(73.1 ±8.2)歲。所有患者均符合《中國高血壓防治指南》(2010 修訂版)的高血壓診斷標準，并接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和(或)鈣離子拮抗劑(CCB)常規(guī)治療，且治療后經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測24 h 平均血壓＜140/90 mmHg，排除嚴重的肝腎功能不全的患者。根據(jù)血Hcy 水平的不同，分為2 組:正常組為血Hcy≤15 μmol/L，共計61 例，男34 例，女27例，平均(70.1 ±7.5)歲，合并冠心病26 例，糖尿病18例，慢性腎功能不全2 例;升高組為血Hcy ＞15 μmol/L，共計53 例，男32 例，女21 例，平均(76.6 ±7.7)歲，合并冠心病19 例，糖尿病14 例，慢性腎功能不全2例。2 組在年齡、性別構(gòu)成及合并癥等方面比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PWV 測定:使用日本科林公司的form PWV/ABI 機器測量肱-踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)和踝臂指數(shù)(ankle-brachial pressure index，ABI)。取左右兩側(cè)測量值的均數(shù)作為該患者的PWV 及ABI。

1.2.2 血Hcy 測定:空腹靜脈采血3 ml，EDTA 抗凝并分離血漿，采用循環(huán)酶法在羅氏P800 全自動生化分析儀上檢測血Hcy，參考值范圍5 ～15 μmol/L。

1.2.3 血生化指標及糖化血紅蛋白(HbA1c)測定:空腹靜脈采血5 ml，分離血清，應(yīng)用羅氏P800 全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。采用ELISA 法測定空腹抗凝靜脈血中HbA1c 水平。

1.2.4 24 h 平均血壓的測量:采用Mobil-O-Graphy 動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)對所有患者進行血壓監(jiān)測，取24 h 平均血壓值作為該患者的收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)。1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s 表示，計數(shù)資料以百分率表示。2 組計量資料間比較采用t 檢驗，2 組計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，采用多元線性回歸模型分析生化指標與baPWV 的關(guān)系。P ＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 2 組患者的FBG、HbA1c、血UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、SBP 及DBP 比較，均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，而升高組血Cr 水平顯著高于正常組(P ＜0.05)。見表1。

2.2 baPWV 及ABI 的比較 與正常組比較，升高組baPWV 顯著增快(P ＜0.01)，而ABI 無明顯變化(P ＞0.05)。見表2。

表1 2 組患者的生化指標和血壓的比較(±s)

表1 2 組患者的生化指標和血壓的比較(±s)

注:與正常組比較，* P ＜0.05

指標正常組(n=61)升高組(n=53)FBG(mmol/L)5.36 ±1.005.28 ±0.84 HbA1c(%)6.15 ±0.696.11 ±0.71 Cr(μmol/L)70.21 ±19.2083.24 ±30.47*UA(μmol/L)328.39 ±92.74367.72 ±105.33 TG(mmol/L)1.56 ±0.721.43 ±0.79 TC(mmol/L)4.34 ±0.964.14 ±0.94 HDL-C(mmol/L)1.13 ±0.301.06 ±0.33 LDL-C(mmol/L)2.45 ±0.702.33 ±0.78 hs-CRP(mg/L)7.05 ±17.267.47 ±12.02 SBP(mmHg)120.10 ±10.10123.70 ±9.00 DBP(mmHg)70.50 ±8.2072.40 ±6.40

表2 2 組患者脈搏波傳導速度和踝臂指數(shù)的比較(±s)

表2 2 組患者脈搏波傳導速度和踝臂指數(shù)的比較(±s)

注:與正常組比較，* P ＜0.01

組別Hcy(μmol/L)baPWV(cm/s)ABI正常組11.71 ±1.881561 ±2011.17 ±0.14(n=61)升高組22.41 ±8.61*2150 ±476* 1.20 ±0.17(n=53)

2.3 生化指標與baPWV 的關(guān)系 多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者血Hcy 水平的升高與baPWV 的增快有顯著相關(guān)性(P ＜0.01)。

3 討論

目前歐洲高血壓指南中常用的2 個反映動脈功能的指標有PWV 和ABI。PWV 是反映動脈僵硬度的早期指標，有較廣泛的臨床價值。PWV 反映了動脈彈性或順應(yīng)性，其數(shù)值越大，表明動脈彈性越差，動脈僵硬度越高。baPWV 的增大往往提示大動脈及中動脈系統(tǒng)的彈性減退。而ABI 則是簡單、無創(chuàng)的評價下肢動脈狹窄的指標［4］。PWV 目前已被認為可以作為高血壓患者預(yù)測發(fā)生心血管事件危險程度的可靠指標，不僅可以用來預(yù)報高血壓病人心血管疾病的發(fā)生風險，還可以作為高血壓長期治療時血壓控制的指標［5］。

Hcy 是甲硫氨酸-半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，高Hcy 血癥的致病機制主要有:(1)損傷血管內(nèi)皮細胞致其功能紊亂，誘導內(nèi)皮細胞凋亡、一氧化氮(NO)合成減少、內(nèi)皮素釋放增加;(2)激活體內(nèi)氧化應(yīng)激，加劇低密度脂蛋白的氧化;(3)上調(diào)黏附分子表達，誘導鈣離子第二信使的作用，上調(diào)平滑肌細胞中cyclin mRNA 和Fos 基因的表達，促進血管平滑肌細胞的增殖;(4)增強血小板功能、促進血栓形成，使機體處于血栓前狀態(tài)［6］。

近年來的流行病學資料證實血漿Hcy 是心血管疾病非傳統(tǒng)但獨立的危險因素。血Hcy 水平在許多動脈硬化性疾病中均增加［7］。冠心病患者中約30%～40%合并高Hcy 血癥，冠脈造影結(jié)果顯示血Hcy 水平越高，冠狀動脈病變支數(shù)越多，病變越廣泛，程度越嚴重。冠心病患者中活動病變者血Hcy 水平高于穩(wěn)定病變者［8］。本研究觀察的114 例老年高血壓患者中，有約46.5%的患者合并高Hcy 血癥。升高組與正常組相比，在血糖、血脂、血壓及體內(nèi)炎癥狀態(tài)控制相當?shù)那闆r下，其baPWV 有明顯的增加，提示大動脈、中動脈的僵硬程度較重。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，baPWV 的增加與血Hcy 水平有顯著的相關(guān)性。而朱建一等［9］曾報道在2 型糖尿病患者中，合并大血管病變者血Hcy水平顯著高于無大血管病變者。本研究和以往研究提示:無論是高血壓患者還是2 型糖尿病患者，其血Hcy水平與血管病變、動脈粥樣硬化相關(guān)。

本研究還觀察到盡管2 組患者Cr 的均值都在正常參考范圍內(nèi)，但升高組血Cr 水平高于正常組。血清Cr 水平是臨床上常用來反映腎功能的指標。當腎功能早期受損，儲備能力下降時，血Cr 可能仍在正常范圍。以往研究顯示，血Hcy 的升高可誘導腎血管的重構(gòu)，使腎小球和腎小管受損，減少腎小球濾過率和腎血流灌注［10］。反過來，腎功能的損害也可影響Hcy 的排泄，導致血Hcy 升高［11］。因此，Hcy 升高與腎功能損害可能存在互為因果的關(guān)系。

目前對高Hcy 血癥的防治措施主要為補充葉酸和B 族維生素。Guo 等［12］研究發(fā)現(xiàn)與健康人群相對照，不穩(wěn)定型心絞痛患者血經(jīng)4 ～8 周強化葉酸、維生素B12治療，血Hcy 水平分別降低了20.3%和55.3%。降低血Hcy 水平能否降低心腦血管疾病的風險目前仍存有爭議。挪威維生素研究(NORVIT)和心臟預(yù)后預(yù)防評價研究(HOPE-2)都得到了陰性的結(jié)果。［13-14］

本文認為高Hcy 血癥與老年高血壓患者大動脈、中動脈僵硬度增加密切相關(guān)，其在動脈硬化的發(fā)生發(fā)展中起了一定的作用，同時血Hcy 的增高可能與腎功能的早期損害有關(guān)。

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