潘召英

我國已于2001 年進(jìn)入了老齡化社會，預(yù)計到2027 年老年人口將超過2 億，隨著我國人口老齡化步伐的加速、生活水平的提高，未來我國2 型糖尿病(T2DM)患者的數(shù)量必將進(jìn)一步攀升，作為DM 系統(tǒng)治療的重要組成部分，對DM患者整體治療所帶來的益處早已眾所周知。護(hù)理醫(yī)院的T2DM 患者是T2DM 患者中更為特殊的患者群體，如何使他們得到更科學(xué)更合理的治療，從而控制這些患者的血糖、盡力減少這些患者的慢性并發(fā)癥、延長壽命、提高生存質(zhì)量，已得到了愈來愈多的老年科醫(yī)生的重視。我們在參閱了關(guān)于T2DM 與運動療法方面的資料，并根據(jù)具體情況，制訂了2 種運動方法，試圖對這些患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，輔以9 月持續(xù)有效的運動干預(yù)之后，對他們的血糖控制及慢性并發(fā)癥方面的影響，加以分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年6 月至2012 年3 月住院患者，符合1999 年WHO 的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者85 例，其中男40例，女45 例，年齡61 ～85 歲，平均(77.6±2.3)歲，排除血糖不穩(wěn)定及有嚴(yán)重并發(fā)癥如急性感染、腦血管意外急性期、心肺功能不全、糖尿病足患者。

1.2 方法

1.2.1 分組:將能下床的患者分為A 組40 例，至康復(fù)大廳進(jìn)行踏車運動;不能下床的患者分為B 組45 例，臥床接受康復(fù)科醫(yī)師作被動四肢關(guān)節(jié)輪流伸曲運動。運動持續(xù)時間2 組相同。A 組男18 例，女22 例，平均年齡(75.5 ±2.1)歲，B 組男22 例，女23 例，平均年齡(77.8 ±2.4)歲，2 組間年齡、性別無統(tǒng)計學(xué)差別。

1.2.2 運動干預(yù)注意事項:(1)血糖過高，空腹血糖(FPG)＞15 mmol/L 不宜運動;血糖過低，F(xiàn)PG ＜5 mmol/L 時加餐后再運動;(2)運動中或運動后最大允許心率=170－年齡;最大允許血壓=基礎(chǔ)血壓+(5 ～10)mmHg;(3)運動中加強(qiáng)每位患者一般情況的觀察:如面色、表情、呼吸、出汗情況(以微汗、身熱為宜)等以策安全，尤其是B 組患者，更應(yīng)注意，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、心悸等不適;(4)運動中心率或血壓超過設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)減慢運動速度和強(qiáng)度，使心率或血壓回復(fù)到允許范圍內(nèi)，或暫停運動以防發(fā)生意外;(5)運動中要適當(dāng)飲水，隨身攜帶含糖飲料和餅干等食品，以免運動中低血糖發(fā)生;(6)A 組踏車速度應(yīng)循序漸進(jìn)，以結(jié)束運動時腿不發(fā)軟、行走如前、不覺頭暈和心悸為宜;(7)運動結(jié)束時要做5 ～10 min 整理運動，如彎腰踢腿等，再回病房休息;(8)每位患者每周運動3 次，每次20 min，療程9 月;(9)運動時間安排在餐后1.5 ～2 h。

1.2.3 資料收集:運動干預(yù)前后每2 周稱1 次體質(zhì)量，9 點測血壓1 次，每2 月查糖化血紅蛋白(HbA1c)，每月查FPG、餐后2 h 血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、血清胱抑素C(CysC)、尿酸(UA)，并做好記錄。

2 結(jié)果

2.1 A 組運動前后體質(zhì)量、收縮壓(SBP)、FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDLC、HDL-C、Hcy、CysC、UA 值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 B 組運動前后FPG、2hPG、HbA1c、Hcy、CysC、UA 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但體質(zhì)量、SBP、TC、TG、LDLC、HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。A 組40 例患者中因不愿堅持及出現(xiàn)急性腦血管意外各2 例，故最終進(jìn)入比較的為36 例;B 組45 例患者期間因出現(xiàn)急性感染3 例、急性腦血管意外2 例、急性左心衰1 例死亡、糖尿病足1 例、家屬不支持運動干預(yù)1 例，故最終進(jìn)入比較的為37 例。見表1。

3 討論

運動不僅有益健康，也是DM 綜合治療中的一項重要措施，多年來的臨床研究和實踐證明，科學(xué)、適當(dāng)、合理地組織DM 患者進(jìn)行各種適當(dāng)強(qiáng)度和形式的運動，不僅有利于增強(qiáng)體質(zhì)、減少體質(zhì)量、消除肥胖，且能改善胰腺B 細(xì)胞的功能，增強(qiáng)胰島素的敏感性(IS)，減輕胰島素抵抗(IR)，延緩和減輕DM 各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，下面就本次運動干預(yù)結(jié)果作如下分析討論。

3.1 改善老年T2DM 患者的糖代謝及脂肪代謝 改善糖代謝:運動時，儲存在肝內(nèi)和肌肉內(nèi)的糖原分解成葡萄糖，成為運動的能源，不斷消耗，從而使血糖下降。運動后，肝臟與肌肉又使血液中的葡萄糖變?yōu)樘窃瓋Υ嫫饋?，從而血糖持續(xù)下降。適量運動的降血糖作用可持續(xù)12 h 左右，適當(dāng)強(qiáng)度和時間的運動可以使肌肉組織和其他組織對胰島素的敏感性增加，減輕糖尿病患者器官、組織對胰島素的抵抗，增加糖的利用，改善糖代謝，使血糖水平下降。本研究中2 組患者運動9 月后其FPG、2hPG、HbA1c 和運動前相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)。

改善脂肪代謝:長期堅持適當(dāng)運動的患者可增強(qiáng)脂肪細(xì)胞中酶的活性，加速脂肪的分解，促使過多的脂肪消耗掉，起到減肥的作用。由于運動使體內(nèi)脂肪代謝及利用增加，可以使血脂水平下降，對于伴有高脂血癥的患者，長期堅持運動是控制血脂的重要措施之一。本研究中A 組患者的體質(zhì)量、TC、TG、LDL-C、HDLC 值運動前后比較顯示有統(tǒng)計學(xué)差異(P ＜0.05)，而B 組患者運動前后比較顯示無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，分析與B 組患者的運動量不夠有關(guān)。

表1 2 組運動前后各項數(shù)據(jù)變化(±s)

表1 2 組運動前后各項數(shù)據(jù)變化(±s)

注:與運動干預(yù)前比較，* P ＜0.05

項目A 組(n=36)B 組(n=37)運動干預(yù)前運動干預(yù)后運動干預(yù)前運動干預(yù)后體質(zhì)量(kg)58 ±2.853 ±2.1*59 ±2.658 ±3.1 SBP(mmHg)150 ±6.1135 ±5.5*150 ±5.9148 ±4.5 TC(mmol/L)6.1 ±1.25.2 ±0.9*6.5 ±1.16.4 ±0.9 TG(mmol/L)1.8 ±0.81.6 ±0.5*1.8 ±1.51.7 ±1.1 LDL-C(mmol/L)2.8 ±1.22.4 ±0.92.8 ±2.22.7 ±1.9 HDL-C(mmol/L)0.9 ±1.31.3 ±0.8*0.8 ±1.10.8 ±1.2 FPG(mmol/L)12.6 ±2.79.9 ±1.114.6 ±2.110.5 ±1.1*2hPG(mmol/L)15.3 ±2.19.2 ±1.6*15.8 ±2.210.1 ±2.0*HbA1c(%)8.1 ±0.66.4 ±0.5*7.9 ±0.66.8 ±0.7*Hcy(μmol/L)1.5 ±0.31.1 ±0.2*1.6 ±0.51.3 ±0.3*CysC(mg/L)1.8 ±0.51.2 ±0.3*1.9 ±0.51.3 ±0.3*UA (μmol/L)287.6 ±36.5232.6 ±25.7*296.6 ±39.1245.6 ±28.5*

3.2 運動干預(yù)對老年T2DM 患者慢性并發(fā)癥的影響

降低血Hcy:目前普遍認(rèn)為動脈粥樣硬化是一種特殊的慢性炎癥過程，糖尿病同樣存在炎癥反應(yīng)的激活現(xiàn)象［1］。臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查顯示，Hcy 水平與動脈粥樣硬化性心腦大血管疾病之間存在著較強(qiáng)的相關(guān)性，為動脈粥樣硬化的獨立危險因素［2］。也有研究顯示Hcy 水平高的T2DM 患者合并大血管病變比例顯著大于Hcy 水平正常的T2DM 患者［3］。本研究顯示運動后Hcy 水平下降(P ＜0.05)。

降低血UA:近年來研究表明可將血UA 水平作為預(yù)測糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的指標(biāo)，控制血UA 可能是延緩糖尿病腎病進(jìn)展的一個重要手段［4］。本研究2 組患者血UA 運動后均有下降(P ＜0.05)。

降低CysC:CysC 是一種低分子質(zhì)量的堿性非糖化分泌性蛋白質(zhì)，其血清濃度與腎小球濾過率密切相關(guān)，認(rèn)為是測定腎小球濾過率的標(biāo)志物［5］。本研究2 組患者運動后CysC 均較運動前有下降(P ＜0.05)。

降低SBP:運動能調(diào)節(jié)大腦皮層及皮質(zhì)下血管運動中樞，使其緊張度趨于正常，促使血壓下降，且運動可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)興奮性，緩解小動脈痙攣，從而降低血壓。本研究中A 組患者運動干預(yù)后SBP 降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本文通過運動干預(yù)對老年T2DM 患者糖代謝、脂代謝，以及各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，都起到了確切的、良好的改善作用，在運動處方的設(shè)計與選擇上，我們充分考慮到老年護(hù)理醫(yī)院T2DM 患者的特點，尤其是長期臥床，無法下床主動活動的的實際狀況，而設(shè)計了由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行被動運動的四肢關(guān)節(jié)輪換伸曲運動，或許這種運動方法其運動量尚未達(dá)到滿意程度，其效果不如踏車運動組那樣顯著，但運動所帶來的獲益同樣不容忽視，就這一點對護(hù)理醫(yī)院這群特殊的老年T2DM 患者的DM 總體治療增添了一項簡易有效的運動療法，也是有意義的。

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