姜 源 姜文航

1.河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 211100；2.山東省胸科醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)南 250013

研究表明，當(dāng)前80%的醫(yī)療糾紛都不是由技術(shù)性因素引起的，因溝通不當(dāng)或溝通不足引起的糾紛占五成以上。有媒體對上海、山東、浙江、新疆4地788名民眾進(jìn)行的顯示，在對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的切身體驗(yàn)方面，有52%的民眾“身邊有過醫(yī)患矛盾的經(jīng)歷”；在對醫(yī)患沖突事件原因的看法方面，認(rèn)為“醫(yī)院和患者溝通不夠”是主要原因的人高達(dá)53.3%?？梢哉f，溝通在某種程度上已成為醫(yī)患關(guān)系和諧與否的決定性因素。為進(jìn)一步了解當(dāng)前醫(yī)患溝通的現(xiàn)實(shí)狀況以及存在的問題，2013年3～4月，調(diào)查人員對濟(jì)南市某公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬了進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以濟(jì)南市某公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和患者為調(diào)查對象，具體包括在該院16個臨床科室與9個醫(yī)技科室中工作時間在1年以上的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員以及入院3 d以上的成年患者和家屬。調(diào)查對象以隨機(jī)抽樣的方式抽取。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查與半結(jié)構(gòu)式訪談相結(jié)合的調(diào)查方法。問卷是基于參考文獻(xiàn)并結(jié)合本次調(diào)查的具體情況自行編制設(shè)計，在咨詢了相關(guān)專家以及經(jīng)過對20名醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬的預(yù)調(diào)查之后修訂而成。問卷分為醫(yī)方卷和患方卷兩個版本，除某些測評項(xiàng)目以及問題的表述不同之外基本一致，主要包括調(diào)查對象的基本情況、對溝通重要性的認(rèn)識、對溝通現(xiàn)狀的評價、患者知情同意權(quán)行使情況等4個方面的內(nèi)容。半結(jié)構(gòu)式訪談作為本次調(diào)查的輔助手段，由調(diào)查員在調(diào)查過程中擇機(jī)進(jìn)行。訪談內(nèi)容是基于問卷所述問題的進(jìn)一步追問，以及對調(diào)查問卷中沒有涉及到的問題的補(bǔ)充。為了使調(diào)查工作有效和高效，在本次調(diào)查進(jìn)行之前我們對所有調(diào)查員進(jìn)行了系統(tǒng)地培訓(xùn)，以保證其認(rèn)識水平具有可比性。

1.3 資料收集

以隨機(jī)抽樣的方式抽取調(diào)查對象，由調(diào)查員對調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的、意義與填寫要求并現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷當(dāng)場填答完畢后收回。對回收的問卷進(jìn)行人工篩選，剔除廢卷和無效問卷，所有資料經(jīng)過嚴(yán)格復(fù)核無誤后錄入，利用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。此外，對調(diào)查過程中由半結(jié)構(gòu)式訪談作為輔助手段所獲取的文字資料也進(jìn)行了歸納整理。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

本次共發(fā)放醫(yī)方卷160份，收回有效問卷158份，有效回收率98.75%；發(fā)放患方卷350份，收回有效問卷342份，有效回收率97.71%。

2.2 調(diào)查對象基本情況

醫(yī)務(wù)人員中男85名，女73名；年齡30～45歲；學(xué)歷較高，本科及以上學(xué)歷者占97.5%，其中碩士研究生占31.1%，博士研究生占43.5%。參與本次調(diào)查醫(yī)務(wù)人員性別、年齡與學(xué)歷構(gòu)成與該院整體醫(yī)務(wù)人員類似，可以較好的反映該院醫(yī)務(wù)人員的整體。

在患者及患者家屬中，男155名，女187名；年齡40歲以上的居多；文化程度較低，學(xué)歷在初中及以下水平的占23%，高中水平的占56%，大專及以上水平的僅占9%。參與本次調(diào)查的患者性別、年齡與學(xué)歷構(gòu)成與該院總體住院患者類似，可以較好的反映患者及家屬整體。

2.3 對醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識

本次調(diào)查顯示，無論是醫(yī)方還是患方均對溝通在醫(yī)患關(guān)系中的重要性有充分的認(rèn)識，醫(yī)務(wù)人員中選擇重要和非常重要的人更是達(dá)到100%。見圖1。

圖1 醫(yī)患雙方對溝通重要性的認(rèn)識

在對溝通作用的認(rèn)識上，九成的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為溝通可以密切醫(yī)患關(guān)系、增進(jìn)醫(yī)患信任、緩和醫(yī)患矛盾；患者選擇最多的選項(xiàng)則是有助于疾病治療、增強(qiáng)自信心?？梢婋m然雙方都認(rèn)為溝通很重要，但是側(cè)重點(diǎn)有所不同，患者最關(guān)心的是治病，醫(yī)生則希望通過溝通可以改善目前醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。

2.4 對溝通現(xiàn)狀的評價

醫(yī)患雙方對溝通的現(xiàn)狀的評價包括對溝通時間的評價、對醫(yī)患溝通中醫(yī)方態(tài)度的評價以及對溝通效果的評價3個方面。在對溝通時間的評價上，評價比例最多的是“一般”（醫(yī)方60.8%，患方 44.4%），其次是不夠（醫(yī)方24.1%，患方29.5%），醫(yī)方和患方比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖 2。

圖2 醫(yī)患雙方對溝通時間的評價

但雙方在溝通態(tài)度的問題上認(rèn)識較為不同，有68.4%的醫(yī)方人員認(rèn)為溝通中醫(yī)方的態(tài)度認(rèn)真且耐心，但是僅有27.8%的患方人員選擇了同樣的選項(xiàng)，此外有42.4%的患方人員認(rèn)為醫(yī)方態(tài)度敷衍 （醫(yī)方選擇此項(xiàng)的人數(shù)為0），29.8%的患方人員（醫(yī)方選擇此項(xiàng)的比例為31.6%）認(rèn)為醫(yī)方態(tài)度介于二者之間，總的來說患方對醫(yī)方態(tài)度的評價低于醫(yī)方的自我評價。見圖3。

圖3 醫(yī)患雙方對溝通中醫(yī)方態(tài)度的評價

在溝通效果方面，以醫(yī)患溝通之后患方能否理解作為測評指標(biāo)。患者及家屬中選擇全部理解、部分理解、不理解的分別占19.9%、62.3%、17.8%。溝通之后只有不到1/5的患者及家屬能夠完全理解，可見溝通環(huán)節(jié)上存在明顯缺陷。

通過進(jìn)一步的訪談發(fā)現(xiàn)，造成患方對溝通內(nèi)容不能很好理解的原因之一是溝通時間短，醫(yī)方對很多問題來不及進(jìn)行細(xì)致的解釋；二是醫(yī)方使用語言的專業(yè)性較強(qiáng)，很多醫(yī)學(xué)術(shù)語是患方無法理解的。

2.5 患者知情同意權(quán)行使情況

信息充分、有效前提下的知情同意是現(xiàn)代溝通的基本理念，也是衡量溝通效果的重要的指標(biāo)之一。知情同意包括醫(yī)方告知情況和患者自主權(quán)認(rèn)知兩個層面，前者指醫(yī)方履行告知相關(guān)事項(xiàng)的義務(wù)，后者指患者在治療過程中的自主選擇情況。

筆者在前期調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，患者最關(guān)心也最想知道的內(nèi)容分別是病情、治療方案和費(fèi)用，因此本次對告知情況的調(diào)查中也著重調(diào)查了這幾項(xiàng)，并對醫(yī)患雙方的認(rèn)知進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方對于醫(yī)方有關(guān)病情、費(fèi)用、治療方案的告知情況評價較高且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但對于更改治療方案時的二次告知（醫(yī)方98.7%，患方2.0%）以及治療風(fēng)險（醫(yī)方9.4%，患方1.8%）這兩項(xiàng)，醫(yī)方的評價要高與患方，二者差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見圖4。

圖4 感知醫(yī)方告知情況比較

對于治療過程中患方自主權(quán)的行使情況，醫(yī)患雙方認(rèn)為主要由醫(yī)方?jīng)Q定的比例最多，其次是自主決定，說明患方自主權(quán)增強(qiáng)。雙方比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖5。

圖5 感知患方自主權(quán)比較

3 討論

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，當(dāng)患者走進(jìn)醫(yī)院大門的時候?qū)嶋H已經(jīng)把身心全部交托給了醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)學(xué)的目的是治病救人，醫(yī)患溝通作為貫穿整個醫(yī)療過程的重要環(huán)節(jié)，是聯(lián)接醫(yī)患雙方的橋梁，更是決定醫(yī)療活動能否正常進(jìn)行、醫(yī)學(xué)的目的能否實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)性因素。良好的醫(yī)患溝通有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的信息交換，增加對彼此的理解和信任，促進(jìn)醫(yī)患合作，提高治療的成功率。相對的，一次糟糕的醫(yī)療溝通則可能是引發(fā)醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通總體上來講是比較好的，雙方均認(rèn)識到溝通的重要性，醫(yī)患雙方的參與度和患方的溝通滿意度也都比較高，但是依然存在很多問題。例如，溝通時間不足，醫(yī)患雙方對溝通態(tài)度等方面的評價存在差異，患者及家屬對溝通內(nèi)容理解率低，醫(yī)方對某些項(xiàng)目不能及時告知等等，這些都造成了溝通障礙，影響了醫(yī)患間的良性互動。應(yīng)針對具體問題，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高溝通效率。

3.1 建設(shè)“以患者為中心”的溝通文化

希波克拉底有句名言，了解什么樣的人得了病比了解一個人得了什么病更重要。醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注“病”，更要關(guān)注“人”，醫(yī)患溝通要以人為中心，以患者和家屬的需求為中心。不同階層的就醫(yī)人群、疾病發(fā)展的不同時期，患者和家屬的心理、情感等各方面的狀態(tài)也都不同，對溝通內(nèi)容、溝通方式的需求也是有差異的。因此醫(yī)務(wù)人員需要了解和認(rèn)識患者的心理需求，再針對不同的需求設(shè)計問診模式，制定治療方案。調(diào)查過程中，醫(yī)務(wù)人員大多覺得自己在溝通過程中認(rèn)真耐心，但是患者和家屬中卻有很多人認(rèn)為其態(tài)度敷衍，這種認(rèn)知差異反映出醫(yī)務(wù)人員所做的努力并沒有做到點(diǎn)子上，因?yàn)闆]有考慮對方的需求，所以即便做出了努力也很難得到對方的認(rèn)可。再如，溝通過后很多患者已然不能完全理解，這主要是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員沒有考慮到患者和家屬的文化和知識水平，沒能用通俗易懂的方式與對方交流。

以患者為中心，就是要想患者之所想，急患者之所急，多運(yùn)用同理心，站在對方的角度考慮問題。醫(yī)患溝通不能流于形式，醫(yī)務(wù)人員需要用心體會對方的需求，明確溝通的意義，端正溝通的態(tài)度，如此方可做到有效溝通。

3.2 適當(dāng)增加溝通時間

溝通時間不足是醫(yī)患雙方所共同反映的問題。雖然新醫(yī)改的推進(jìn)在一定程度上給民眾帶來了便利，但是仍然沒有改變目前醫(yī)療資源短缺且配置不合理的狀況，患者紛紛涌入大醫(yī)院，對醫(yī)院的運(yùn)作造成很大壓力。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)生的日均門診接診量常常要達(dá)到三四十人，有的醫(yī)生從上班到下班甚至連喝水的時間都沒有。在如此繁重的工作壓力下，雖然醫(yī)患雙方都有溝通的想法和意愿，但是溝通時間卻被迫壓縮，造成溝通不足的狀況。

要解決這一問題，宏觀上政府衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入?，F(xiàn)在人們無論患了大病小病都往大醫(yī)院跑，如果患了小病可以在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，大醫(yī)院的壓力就會大為減輕，醫(yī)務(wù)人員就有更多的時間去與患者和家屬進(jìn)行溝通。中觀層面上，醫(yī)院管理者要遵循工作時間分布規(guī)律規(guī)劃和配置人力資源，合理排班，避免醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作，保證有充足時間與患者溝通。微觀層面上，醫(yī)務(wù)人員要充分利用與患者接觸的每次機(jī)會（包括查房、治療、護(hù)理等）與患者適時溝通。另外除了口頭溝通之外書面溝通也要做好，例如病歷的書寫，盡可能寫清楚寫明白，避免病歷中的字跡無法辨認(rèn)或不能反映患者的病情的情況。

3.3 使用恰當(dāng)語言提高溝通有效性

溝通行為本質(zhì)上是一種語言行為，選擇恰當(dāng)?shù)恼Z言進(jìn)行溝通有利于提高溝通的有效性。有效的語言需滿足4個條件。首先，語言具有可領(lǐng)會性，即選擇可領(lǐng)會的表達(dá)，以便說者和聽者之間能夠相互理解；其次，語言要具有真實(shí)性，所作陳述合乎實(shí)際情況，或具備實(shí)現(xiàn)的前提條件；再次，語言要具有正當(dāng)性，所說的話要遵循正當(dāng)?shù)纳鐣?guī)范；最后，語言要具有真誠性，也就是指說話要言出心聲。

當(dāng)前醫(yī)患溝通中對語言的使用常常不能達(dá)到上述要求，尤其是在語言真誠性和可領(lǐng)會性方面。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，有的醫(yī)生為了避免日后出現(xiàn)糾紛，往往會夸大病情，導(dǎo)致患者恐懼和心理上壓力。不僅于患者康復(fù)不利，而且還會造成患方對醫(yī)生和醫(yī)院不信任，同時也會造成患者的流失。也有的醫(yī)師告知病情時傾瀉式地宣講，不管對方能否理解和接受。其實(shí)這樣做的效果并不好，常常令患方感到一頭霧水，茫然而不知所以。

醫(yī)患溝通應(yīng)使用可領(lǐng)會的語言，簡明扼要，淺顯易懂，不要用生僻難懂詞匯，避免照章宣科。介紹病情要全面、客觀、真實(shí)，不能只交代好的預(yù)后，或者只交代差的預(yù)后。并且，溝通要持續(xù)、反復(fù)進(jìn)行?；颊卟∏槭菑?fù)雜的，隨著醫(yī)生的檢查和治療，患者的病情在不斷地變化，醫(yī)生對患者病情的認(rèn)識會不斷地深入，因此溝通也要反復(fù)進(jìn)行，不斷跟進(jìn)。

3.4 切實(shí)保證溝通中患方話語權(quán)

鑒于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性和信息不對稱，普通民眾對此往往是一知半解，作為專家的醫(yī)方代表著不容置疑的權(quán)威，在醫(yī)患溝通中居于絕對優(yōu)勢地位。在本次調(diào)查和其他學(xué)者所做的調(diào)查都反映出這樣一種現(xiàn)象，患者和家屬對于醫(yī)務(wù)人員開出的藥方和提供的治療方案，往往只能被動接受和服從，難以做出準(zhǔn)確合理的判斷。由于醫(yī)患間不平等交往地位的存在，患者始終處于弱勢地位，喪失了應(yīng)有的話語權(quán)以及思想和言語的自由，造成溝通效果的極大弱化。

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的良性溝通，必須拒絕這種獨(dú)白式的會話。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)識到，醫(yī)患之間雖然在掌握的信息上有差別，但是在人格上是平等的。在治療疾病的過程中，醫(yī)患之間是合作關(guān)系，命令-執(zhí)行式的互動只會讓患方反感，無法發(fā)揮主觀能動性，在醫(yī)療過程中只是被動配合，而非主動合作。醫(yī)患之間應(yīng)該進(jìn)行平等協(xié)商式的交流，發(fā)揮言語的驅(qū)動力和約束力，在醫(yī)患之間達(dá)成相互理解和共同認(rèn)識。

3.5 建立健全溝通制度，保證患者知情同意

調(diào)查顯示溝通中存在告知不全、不詳細(xì)，甚至未告知的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定詳盡的溝通告知制度，細(xì)化每項(xiàng)告知內(nèi)容、具體要求及注意事項(xiàng)；醫(yī)務(wù)人員要充分尊重患者知情同意權(quán)，切實(shí)做好入院告知、治療過程告知、創(chuàng)傷性操作告知、改變治療方案告知、治療風(fēng)險告知及在其他環(huán)節(jié)上告知。

醫(yī)務(wù)人員在治療方案的選擇上也要考慮和尊重患者的意見。雖然在診療過程中，醫(yī)生有權(quán)進(jìn)行獨(dú)立自主的診斷、調(diào)查疾病、出具相關(guān)醫(yī)學(xué)證明以及選擇合理的醫(yī)療方案，但是患者是疾病的切身體驗(yàn)者，醫(yī)療過程不能唯科學(xué)化，而應(yīng)當(dāng)考慮患者的感受。傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生和患者的關(guān)系猶如父母與子女，醫(yī)生代替患者做決定，同時要求患者服從醫(yī)生的絕對權(quán)威，但是醫(yī)療父權(quán)在當(dāng)前的診療活動中已經(jīng)喪失了其存在的倫理基礎(chǔ)，因此醫(yī)務(wù)人員需要轉(zhuǎn)變觀念，在醫(yī)療過程中務(wù)必設(shè)法取得患者及家屬的理解配合，切忌向度決策，以有效溝通達(dá)成共識，以協(xié)商的方式解決問題。

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