舒 可 郭莞瑩

昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650011

梅尼埃病（Meniere Disease MD）為一種內(nèi)耳功能障礙性疾病，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈、伴波動(dòng)性、漸進(jìn)性耳聾、耳鳴。據(jù)2010年眩暈專家共識(shí)[1]，確診MD標(biāo)準(zhǔn)：2次或以上發(fā)作性眩暈，每次持續(xù)30 min以上，伴耳聾、耳鳴或/和耳悶。盡管MD與內(nèi)耳淋巴水腫的直接關(guān)系未經(jīng)證實(shí)，但目前較為公認(rèn)發(fā)病機(jī)制為內(nèi)耳淋巴壓力增高，即內(nèi)耳淋巴水腫。近十幾年，一些研究探討MD的一些病理機(jī)制與其他疾病的相關(guān)性。一些流行病學(xué)研究支持MD與偏頭痛可能相關(guān)。MD伴偏頭痛發(fā)生率約在43%~56%之間，明顯高于普通人群的10%。

偏頭痛本身就可以是反復(fù)發(fā)生視物旋轉(zhuǎn)或自覺眩暈等前庭癥狀的原因。有臨床證據(jù)表明偏頭痛可以損害內(nèi)耳，導(dǎo)致永久性耳聾和前庭功能障礙。就兒童而言，波動(dòng)性耳聾被認(rèn)為是偏頭痛的等位征[2]。推測(cè)是偏頭痛的血管痙攣導(dǎo)致內(nèi)耳損害，是繼發(fā)性MD的誘發(fā)因素。

因?yàn)橐呀?jīng)在MD患者血液中發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物和自身抗體滴度較高，推測(cè)MD的病理與自身免疫性疾病相關(guān)[3]。有報(bào)道一些自身免疫性疾病中的T細(xì)胞等位基因與兩側(cè)MD相關(guān)，并且一側(cè)MD患者血中抗磷脂抗體的滴度也比普通人高，抗磷脂抗體與血栓形成有關(guān)，抗磷脂抗體可以通過血栓形成機(jī)制介導(dǎo)血管病。

另外有報(bào)道老年MD患者，尤其是女性，猝倒發(fā)生率更高，推測(cè)是因?yàn)閮?nèi)耳迷路急性刺激性病變或延遲內(nèi)耳淋巴水腫。

我們的研究目的在于與較年輕的MD患者比較，探討老年MD患者的一些臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察研究該科自2011年1月—2012年1月住院確診的103例梅尼埃?。∕D）患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2011年中國眩暈專家共識(shí)。將患者按年齡分為2組，第一組年輕組患者73例，男性41例，女性32例，平均年齡（50.1±10）歲，開始MD年齡為（39±9.7）歲，又在其中分一個(gè)亞組32例，眩暈病史小于6年（3.4±1.8），平均年齡（39.6±10.3）歲，女性19例。第二組老年組30例，男性13例，女性17例，平均年齡（70±5.6）歲，所有患者眩暈病史小于6年，排除60歲以前發(fā)作眩暈。

圖1

所有患者均經(jīng)過全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查，行中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI，精度為1db的電測(cè)聽檢查。據(jù)電測(cè)聽檢查結(jié)果，將耳聾分為三型：如圖1。

1型：低頻感音性耳聾，但高頻聽力閾值正常。

2型：所有頻率聽力閾值降低，但低頻和高頻閾值增高，即：高峰曲線。

3型：所有頻率聽力閾值降低，閾值在60db以下，即：平直曲線。

根據(jù)中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，由神經(jīng)內(nèi)科診斷偏頭痛。自身抗體篩查包括：抗核抗體（ANA）、抗磷脂抗體（APA）、類風(fēng)濕因子（RF）、甲狀腺抗體等。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

以平均值和標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)分布變量，以分布頻率和百分比描述類別變量。通過t檢驗(yàn)檢驗(yàn)組間差異的顯著性。多線性回歸分析各變量間的相關(guān)性。

2 結(jié)果

觀察結(jié)果詳見表1。老年MD患者與年輕MD患者比較，偏頭痛病史（P=0.03）及自身抗體陽性率（P=0.02）較低。只有1%有偏頭痛病史的患者自身抗體為陽性。

表1 老年MD患者與年輕MD患者年齡、臨床特點(diǎn)（%）

電測(cè)聽檢查時(shí)，20例老年患者中的12例（60%）表現(xiàn)為所有頻率均降低的神經(jīng)性耳聾，聽力敏感圖呈“平直型”，同時(shí)，其中8例（40%）在中間頻率有一峰值。老年MD患者猝倒發(fā)作更普遍（P < 0.01），偏頭痛病史率（P=0.03）及自身抗體陽性率（P=0.02）均較低。而且，在就診前6個(gè)月內(nèi)，眩暈發(fā)作率較高。30例老年患者中的10例（33.3%）腦MRI有小缺血灶，相比之下，73例年輕患者中有10例（13.7%），（χ2=5.2，P=0.02），其中9例有偏頭痛史。

以聽力頻率均值在250Hz與2000Hz，老年患者診斷耳聾標(biāo)準(zhǔn)為（64.6±8.8）db，年輕患者標(biāo)準(zhǔn)為（53.8±13.8）dB，（P=0.001），同時(shí)，未受影響耳耳聾變準(zhǔn)分別為：（18.2±4.5）、（16.3±3.3）dB（P=0.04）。

全部103例患者，猝倒發(fā)作與偏頭痛有相關(guān)性（P=0.05），并且，耳聾至少與一個(gè)自身抗體陽性也有相關(guān)性（P=0.05）。

我們比較了病耳與正常耳的聽力、老年MD患者與較年輕并且發(fā)病小于6年的MD患者在近6個(gè)月眩暈發(fā)作次數(shù)，顯示老年MD患者病情發(fā)展可能較快，結(jié)果及統(tǒng)計(jì)分析見表2。

表2 老年MD患者與年輕MD患者眩暈發(fā)作次數(shù)分析結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討論

在我們選擇的103例研究對(duì)象中，30例（29%）表現(xiàn)為65歲以后發(fā)作癥狀。我們的研究對(duì)象參照以往其他研究選擇對(duì)象的范圍內(nèi)[5]。老年MD組中男性（17例、56%）較對(duì)照年輕MD組中（32例、44%）多，性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2）。

老年MD患者的癥狀更為嚴(yán)重，表現(xiàn)為眩暈發(fā)作頻率更高，并且，與發(fā)病年限相同的32例年輕MD患者比較，耳聾發(fā)展至“平直”型電測(cè)聽聽力圖更快。但是老年MD患者健側(cè)耳電測(cè)聽聽力閾值較年輕的低，但平均差值僅為2.1dB。

老年MD患者猝倒發(fā)生率更高，與已有文獻(xiàn)報(bào)道的一致[6]，一種可能的解釋是老年患者對(duì)內(nèi)耳膜迷路積水的適應(yīng)性較差，另一種解釋是猝倒發(fā)作與供應(yīng)橢圓囊、后半規(guī)管及前組前庭神經(jīng)核的前庭動(dòng)脈短暫性缺血或血管痙攣相關(guān)。是因?yàn)榍巴?dòng)脈前支較前庭動(dòng)脈后支脆弱，因?yàn)楹笳咴诠切园胍?guī)管內(nèi)有很多側(cè)枝循環(huán)。

老年MD患者的病因較困惑，可能有不同的病理機(jī)制導(dǎo)致相同的一組癥狀。我們選擇的所有MD患者均符合MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，但在兩組間的一些易患因素的臨床差異值得注意，導(dǎo)致MD病理機(jī)制性質(zhì)的多態(tài)性。

在以往的討論中，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)MD與偏頭痛、自身免疫功能紊亂相關(guān)[3]，而且，約10%MD患者至少有1名家族成員有相似的眩暈發(fā)作，說明可能存在基因易感性[7]。我們發(fā)現(xiàn)老年MD組中，自身抗體陽性率、偏頭痛病史及有家族史都較低，以上結(jié)果和大腦小缺血損害表現(xiàn)與以往MD病因假說不一致，而與血管病相關(guān)的可能性大。老年患者也常常合并其他血管的血管病，而這些因素可能影響MD的臨床特征。在其他MD的研究中，也發(fā)現(xiàn)老年MD患者存在血管病，曾有報(bào)道131例MD患者老年患者同時(shí)伴發(fā)高血壓的比例較高。還有其他一些研究，研究類似MD患者，MD發(fā)作與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。最近一項(xiàng)研究報(bào)道，在MD患者中，31%有腦白質(zhì)區(qū)小的缺血損害，而良性發(fā)作性位置性眩暈患者中只有25%，說明血管病作為MD的一個(gè)易患因素[8]。

最后，大部分老年MD患者運(yùn)動(dòng)、感覺系統(tǒng)生理功能下降，控制姿勢(shì)和步態(tài)能力下降，更易發(fā)生損害性的結(jié)果，并且隨著年紀(jì)增大，同時(shí)患其他疾病、使用多種藥物及中樞性前庭功能損害均可使前庭功能進(jìn)一步損害。

4 結(jié)語

膜迷路積水可能比某一特異的病因更好地解釋MD的病理機(jī)制。但我們的研究數(shù)據(jù)支持一個(gè)不同的機(jī)制，老年MD患者血管病作為一個(gè)易患因素較年輕MD患者的可能性大，并且更易發(fā)生猝倒，自身抗體陽性率低，可能提示老年MD發(fā)病機(jī)制與年輕MD不同，需要進(jìn)一步研究。

[1]眩暈診治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）：369-374.

[2]刁明芳，孫建軍.梅尼埃病還是偏頭痛?—波動(dòng)性耳聾伴眩暈的臨床重要性[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（22）：392-393.

[3]Bovo R，Ciorba A，Martini A.Vertigo and autoimmunity[J].European archives of oto-rhino-laryngology，2010，267（1）：13-19.

[3]李焰生.偏頭痛診斷與防治專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2006（8）.

[4]W.P.R.Gibson，Hypothetical mechanism for vertigo in Meniere’s disease[J].Otolaryngologgic clinics of North America，2010，43（5）：1019-1027.

[5]M.Ballester，P.Liard，D.Viber，andR.Hausler.Meniere’s disease in the elderly[J].Otology and Neurotology，2010，23（1）：73-78.

[6]A.W.Morrison and K.J.Johnson.Genetics（molecular biology）and Meniere’s disease[J].Otolarynology Clinics of North America，2010，35（3）：497-516.

[7]J.L.DeReuck.Vascular risk factors in patients with peripheral vestibular disorders[J].Act Neuroligical，2010，110（4）：303-305.