文明姬

長春市中心醫(yī)院，吉林長春 130051

喹諾酮類藥物是臨床上常用的合成抗菌類藥物，其具有抗菌譜廣，組織滲透性強的特點。上世紀九十年代喹諾酮注射劑應(yīng)用于臨床治療以來，喹諾酮類藥物在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但喹諾酮類藥物導致的不良反應(yīng)也隨之增加，特別是喹諾酮類藥物導致的腎毒性，近年來已經(jīng)成為喹諾酮類藥物最主要的不良反應(yīng)。本文總結(jié)了2009年1月—2012年6月該院收治的160例使用喹諾酮類藥物導致的急性腎衰竭病例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年1月—2012年6月該院收治的160例使用喹諾酮類藥物導致的急性腎衰竭患者，其中男性86例，女性74例?；颊吣挲g在6~77歲，平均年齡48.6歲?；颊呷朐呵熬忻鞔_的使用喹諾酮類藥物的用藥史。患者使用喹諾酮類藥物前肝功、腎功能、尿常規(guī)正常。用藥后出現(xiàn)胸悶、氣短，少尿，腎功能異常等?；颊呷朐簳r經(jīng)檢測符合以下標準：①腎功能在使用喹諾酮類藥物短時間內(nèi)突然急劇下降。②血肌酐每日增加90 mol/L以上，尿素氮每日增加6.0 mmol/L以上。③腎臟大小正常或略有增加。

1.2 病種及使用藥物

160例急性腎衰竭的患者中急性胃腸炎76例，急性肺部感染57例，膽結(jié)石合并膽囊炎10例，尿路感染12例，其他病例5例?；颊哂?3例使用氧氟沙星注射液，17例使用恩諾沙星，43例使用左氧氟沙星注射液，37例使用洛美沙星。

2 治療方法

2.1 總體治療

所有患者均停用喹諾酮類藥物，采用內(nèi)科綜合治療，進行水化、促進上皮修復(fù)等治療，并在保證熱量供應(yīng)的前提下進行利尿、平衡電解質(zhì)、增加血液通透性常規(guī)治療。對于有感染癥狀的患者，采用頭孢類藥物進行過敏測試后使用。本組中21例重癥患者配合間歇性或持續(xù)性血液透析治療15 d。急性間質(zhì)性腎炎患者可采用短期使用中等劑量激素治療，合并腎小球病變的采用激素或免疫抑制治療。

2.2 轉(zhuǎn)歸治療

160例患者85例采用單純對癥治療的方法進行治療，36例采用激素與免疫抑制劑進行治療，其余38例進行腎臟替代治療。38例重癥患者中15例進行間歇性腎臟替代治療，23例采用連續(xù)性腎臟替代治療。

2.3 療效評價

根據(jù)患者治療情況，將療效分為三個等級：痊愈、好轉(zhuǎn)、無效。痊愈是指急性腎衰竭癥狀或體征消失，無并發(fā)癥出現(xiàn)，腎功能完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)是指主要癥狀或體征明顯好轉(zhuǎn)，腎功能逐漸恢復(fù)；無效是指腎衰竭癥狀無明顯減輕或加重，腎功能無明顯恢復(fù)或腎衰竭加重死亡。

3 結(jié)果

3.1 年齡與急性腎衰的發(fā)生率及預(yù)后的關(guān)系

藥物導致的急性腎衰與年齡有一定的關(guān)系，一般來說年齡越大，發(fā)生率越高，痊愈的幾率就比較大。本組患者中，年齡與急性腎衰發(fā)生率的關(guān)系如表1所示。

表1 不同年齡ARF發(fā)生率及預(yù)后（%）

3.2 喹諾酮類藥物療程與年齡的關(guān)系

藥物引發(fā)的急性腎衰與用藥的時間呈正比。本組患者中用藥在7 d內(nèi)發(fā)生急性腎衰的比例為12.8%，且發(fā)生的患者均在65歲以上；7~15 d用藥發(fā)生的概率為39.5%，患者年齡在62歲以上；15~21 d發(fā)生的概率為40.7%，各年齡段均有發(fā)生。從統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，使用藥物的時間越長，年齡越大，則急性腎衰發(fā)生的概率也就越大。

3.3 急性腎衰類型與預(yù)后的關(guān)系

本組患者按類型分為少尿型和非少尿型。其中少尿型患者108例，占總例數(shù)的67.5%，非少尿型52例，占總例數(shù)的32.5%。臨床數(shù)據(jù)顯示少尿型的有效率為75.9%，非少尿型的有效率為38.5%，說明非少尿型的預(yù)后更差，其結(jié)果如表2所示。

表2 急性腎衰類型與預(yù)后的聯(lián)系表

4 討論

喹諾酮類藥物的抗菌譜廣，不良反應(yīng)較少，藥物的耐受性較高，但臨床報道也有少量不過敏性休克、血尿、紫癜、消化道潰瘍、肝臟損傷等，但急性腎衰較為鮮有。特別是老年患者，不良反應(yīng)多且嚴重，預(yù)后有效率低。本組患者中，65歲以上患者發(fā)生率為57.5%，明顯高于65歲以下的患者，說明年齡越高喹諾酮類藥物引發(fā)急性腎衰的幾率就越大。患者治療后的有效率65歲以上患者為53.5%，說明年齡越大預(yù)后的有效率就越低。喹諾酮類藥物用藥療程時間越長，急性腎衰發(fā)生的概率就越大。本組數(shù)據(jù)反映出來的數(shù)據(jù)可以看出用藥15~21 d發(fā)生的概率為40.7%，大大高于用藥7 d以內(nèi)的發(fā)生率。

從本組患者來看，喹諾酮類藥物是導致腎衰的致病因素。喹諾酮類藥物導致的急性腎衰可在各個年齡段發(fā)生，但以中老年為主。這是因為人機體隨著年齡的增加腎血流量就會下降，導致肌酐清除率下降。腎小管容易出現(xiàn)上皮細胞脂肪性病變萎縮，進而使腎臟本身發(fā)生生理變化，加之老年人本身有高血壓、糖尿病和心肺功能不全，因此，急性腎衰發(fā)生的概率增加。喹諾酮類藥物的作用機制主要有：①損傷腎小管上皮細胞，喹諾酮類藥物容易造成急性腎小管壞死；②喹諾酮類藥物也可通過變態(tài)反應(yīng)造成急性間質(zhì)性腎炎，通過影響腎臟的血流動力學致病。③喹諾酮類藥物由于分子量較大，易結(jié)晶，易使與藥物原形或代謝產(chǎn)物在腎小管內(nèi)造成梗阻。

喹諾酮類藥物導致的急性腎衰的臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多種多樣，患病程度也不盡相同。輕度急性腎衰一般表現(xiàn)為血尿、血蛋白和肌酐的輕度升高；重度患者可發(fā)生代謝紊亂、心肺衰竭、無尿，甚至只能通過透析治療，嚴重的導致死亡。喹諾酮類藥物導致的急性腎衰一般不需要進行腎臟活組織檢查，當臨床提示患者存在腎小球病變時，應(yīng)考慮進行腎臟活體檢查。本組160例患者，進行腎臟活體檢查的為59例，活體病理表現(xiàn)以急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎為主。

在對喹諾酮類藥物導致的急性腎衰的治療以內(nèi)科綜合治療為主，該組病理包括停用藥物、水化及抗氧化治療等，對查實病理特征的采取短期激素治療，以利于腎功能的恢復(fù)。對于合并有腎小球疾病的患者可采用腎小球疾病的治療原則進行治療。對于持續(xù)無尿和肌酐嚴重升高出現(xiàn)尿毒癥、急性心功能衰竭的患者應(yīng)進行腎臟替代治療。

本組資料顯示, 患者的預(yù)后與年齡及腎損傷嚴重程度有關(guān)，青年組和中年組的痊愈率均顯著高于老年組。衰竭患者中需要長期透析或死亡的構(gòu)成比顯著高于危險患者。說明年齡和腎損傷嚴重程度是判斷預(yù)后的重要因素。

目前國內(nèi)外診斷急性藥物引起的腎功能衰竭的標準尚不清晰，因此，在臨床用藥上，醫(yī)師要提高對喹諾酮類藥物腎損傷危害的認識，做到合理用藥，積極預(yù)防急性腎臟損傷。對于老年患者，用藥前應(yīng)了解患者的用藥史，初步評估肝腎功能，根據(jù)腎功能情況調(diào)整用藥劑量。在使用喹諾酮類藥物治療疾病的過程中，盡可能避免使用腎毒性藥物與喹諾酮類藥物聯(lián)用，注意與喹諾酮類藥物的配伍禁忌。在進行聯(lián)合用藥時，避免濫用抗生素，氨基糖苷類抗生素應(yīng)一日單劑給藥。選用藥物腎毒性小的異構(gòu)體等。同時應(yīng)重視中草藥的腎毒性, 不可濫用。

[1]包軍勝.環(huán)丙沙星致急性腎功能衰竭1例[J].醫(yī)藥導報，2000，19（1）：31-32.

[2]李馨，冷今華.15例喹諾酮類藥物不良反應(yīng)分析[J].藥物不良反應(yīng)，2002，4：221-224.