汪一彪，紀小蘭

目前，肝膽管結石在我國屬于常見的外科疾病，是原發(fā)性肝內(nèi)膽管結石的范疇，包括單獨存在的肝內(nèi)結石及合并肝外的膽管內(nèi)結石。治療方法主要是外科手術治療，黃志強教授在20 世紀50 年代提出肝切除手術治療的方法［1］，從根本上切除已經(jīng)病變的部分肝臟，使肝切除手術成為治療肝膽管結石的有效方法［2］。本研究基于精準肝切除的理念，探究其在肝膽管結石治療方面的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年2008 年1 月—2013 年8 月我院收治的肝膽管結石患者103 例，其中男45 例，女58 例;年齡29 ～75 歲，平均44.5 歲;病程為4 ～38 年。臨床表現(xiàn)為上腹部有壓痛、黃疸，肝區(qū)叩痛及惡心發(fā)熱。有膽管探石術等1 ～3 次膽管手術史者53 例。術前進行CT 或超聲造影、MRI 確診是否為肝膽管結石及是否合并肝外膽管結石、膽管狹窄。根據(jù)手術方法將患者分為精準肝切除組(76 例)和不規(guī)則性肝切除組(27 例)。

1.2 方法 精準肝切除組患者采用精準肝切除術進行治療，不規(guī)則性肝切除組患者采用不規(guī)則性肝切除術進行治療。

1.2.1 術前風險評估 主要包括使用B 超、MRI 和CT 等高精密儀器對肝膽管結石的病變部位及鄰近膽管的解剖結構進行評估。對肝功能的分級、門靜脈高壓及膽堿酯酶、前清蛋白水平進行評估，更重要的是對伴有其他類肝臟疾病的患者能夠安全切除肝臟的范圍做出預測。

1.2.2 手術方法 精準肝切除術要求對手術部位、切除范圍精細地評估，術后護理也要精良(抗炎、輸液供給營養(yǎng)及對癥處理)，術中結合B 超、造影或膽管鏡確定肝膽管結石的范圍、門靜脈、膽管狹窄的位置，手術要精細操作，達到微創(chuàng)化，控制出血量，盡量保證肝臟膽管結構功能的完整性。不規(guī)則性肝切除術操作不精細，對手術部位控制不是很明確，不是以肝葉、肝段為單位進行切除，切除面積寬泛，術后護理不精良。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術時間、術中出血量、結石清除率及住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術情況比較Table 1 Comparison of operation situation between two groups

2.2 術后并發(fā)癥 精準肝切除組術后發(fā)生并發(fā)癥15 例(19.7%)，其中肺部感染8 例、切口感染5 例、胸腔積液1例、膽瘺1 例;不規(guī)則性肝切除組術后發(fā)生并發(fā)癥10 例(38.5%)，其中切口感染6 例、膽瘺2 例、胸腔積液1 例、肺部感染1 例，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

肝膽管結石是我國常見的肝膽管疾病，因其病理基礎復雜、并發(fā)癥較多、病情容易惡化且復發(fā)率高，成為完全治愈較棘手的一類疾病。目前常用的治療手段主要是外科手術治療，包括肝(段)切除手術、腹腔鏡手術、膽管狹窄修復手術、肝移植等［3－4］。常規(guī)的手術治療帶有一定的盲目性，手術切除部位較為寬泛，不利于保存肝臟膽管結構功能的完整性，且術后并發(fā)癥較多、復發(fā)率高、手術出血量不容易控制［5］，治療效果不是很理想。隨著現(xiàn)代科學技術越來越多的應用于臨床，精準性手術的理念也在不斷地深入人心［6］。精準肝切除綜合利用B 超、MRI、數(shù)字化微創(chuàng)技術。精準肝切除這一理念是貫穿于整個治療過程，術前對病變部位、結石生長部位的精確定位可以通過腹腔可視鏡或CT、超聲造影等實現(xiàn)［7］，同時還可以具體觀察到毗鄰的血管(肝門靜脈)解剖結構。

本研究結果顯示，精準肝切除組患者與不規(guī)則肝切除組比較，術中出血量少、患者結石清除率高、住院時間短、術后并發(fā)癥少。進一步說明使用精確肝切除術對患者的損傷小，有助于患者康復。

醫(yī)生要對手術做到熟練精準的操作，出血量要得以控制，傷口盡量小保證微創(chuàng)，在保證肝膽管能夠正常行使其功能的前提下，切除病變部位［8］。手術過程中密切關注生理指標的變化，做到肝葉或肝段為單位的切除。術后的護理也要做到精細，可以進行抗炎保肝供給營養(yǎng)［9－10］，加快患者傷口的愈合，降低患者的復發(fā)率，提高治療效果。

綜上所述，精準肝切除術是結合許多先進技術、儀器的一種新的治療手段，現(xiàn)已證明其治療效果較一般肝切除手術好，有較高的臨床應用價值。同時也要注意到精準肝切除術對手術操作及術中具體所用的器械具有較高的要求，術前應進行風險評估，對肝臟功能評估，結合不同患者的病情進行個性化治療。

1 Yin DL，Jiang HC，Liang YJ，et al． Precise hepatectomy guided by minimally invasive surgery:a novel strategy for liver resection ［J］．Hepatogastroenterology，2012，59 (118):1951 －1959．

2 李凌霏． 肝臟可視化與精準肝切除的研究進展［J］． 重慶醫(yī)學，2013，42 (10):1180 －1181，1195．

3 喬江春，劉燕南，于經(jīng)瀛，等． 術中介入肝段血管球囊阻斷法精準肝切除的臨床應用［J］． 中華肝膽外科雜志，2012，18 (8):601 －604．

4 宋天強，李慧鍇，武強，等． 精準肝切除治療原發(fā)性肝癌的安全性及有效性［J］． 中華肝膽外科雜志，2011，17 (7):547 －549．

5 董科，俞小炯，熊偉，等． 精準肝切除治療肝膽管結石病臨床療效評估［J］． 腹部外科，2012，25 (6):350 －352．

6 韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等． 精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用［J］． 中國普外基礎與臨床雜志，2011，18 (1):67 －72．

7 江藝，楊芳，潘凡，等． 精準肝切除在肝臟巨大腫瘤手術中的應用［J］． 中華消化外科雜志，2012，11 (1):52 －54．

8 梁暉，周志偉，董啟超，等． 精準肝切除在原發(fā)性肝癌治療中的臨床應用研究［J］． 中國醫(yī)師雜志，2012，14 (3):379 －380．

9 連凌云，張濱，牛福勇，等． 精準肝切除在治療區(qū)域型肝內(nèi)膽管結石中的應用［J］． 陜西醫(yī)學雜志，2012，41 (3):334 －335．

10 袁智勇，許勇． 精準肝切除技術在右半肝肝內(nèi)膽管結石治療中的應用［J］． 臨床合理用藥雜志，2012，5 (22):36 －37．