周曉光 周輝霞 馬立飛 謝華偉 陶天

1北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科100700 北京

回顧性分析2011年4月～2013年7月行單孔腹腔鏡半腎切除術(shù)的35例患者資料與2009年6月～2011年3月行傳統(tǒng)后腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)20例患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究的病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：①患兒術(shù)前均經(jīng)過彩超、IVP、VCUG、MRU、同位素掃描評(píng)估；臨床癥狀有腰部疼痛、腹痛、反復(fù)泌尿系感染、血尿或濕褲等；②手術(shù)指征為上半腎功能喪失，術(shù)后均行彩超和同位素掃描進(jìn)行隨訪，中位隨訪時(shí)間分別是12個(gè)月和24個(gè)月；③無上腹部手術(shù)史。符合該納入標(biāo)準(zhǔn)共35例，以患者年齡、性別、病變側(cè)別及病因?yàn)榕鋵?duì)條件，在行后腹腔鏡重復(fù)腎半腎無功能切除的病例庫(kù)中選取20例進(jìn)行配對(duì)研究（表1）。

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉。

后腹腔鏡途徑：患兒取側(cè)臥位，術(shù)者位于其背側(cè)。自腋后線第12肋緣下作縱形1cm 切口，鈍性分離皮下各層及腰背筋膜。制作腹膜后操作空間，分別于腋后線第12肋下、腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上放置3個(gè)5mm Trocar，腋中線髂嵴上Trocar放置30°腹腔鏡，另兩孔分別放置操作鉗或超聲刀?？v形切開腎周筋膜，顯露腎臟，辨認(rèn)上半部無功能腎輸尿管，盡量向下游離輸尿管，于跨髂血管處離斷輸尿管，牽引近端輸尿管，辨認(rèn)上極血管，較粗血管用Hem－o－lok夾閉后切斷，較細(xì)血管直接用超聲刀切斷。在上下極交界處用超聲刀切割腎實(shí)質(zhì)。仔細(xì)檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，放置腹膜后引流管1根。如出現(xiàn)活動(dòng)性出血，用2－0Vicryl線將腎實(shí)質(zhì)邊緣8字縫合。標(biāo)本經(jīng)延長(zhǎng)腋后線切口1cm 左右取出。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡途徑：患兒取45～60°健側(cè)臥位。于臍輪作一約2.0cm 弧形切口，逐層切開腹壁至腹直肌前鞘，切開筋膜約2.0cm，打開腹膜置入Tri－Port。連接氣腹管，維持氣腹壓（10±2）mm Hg（1 mm Hg＝0.133kPa）。通過Tri－Port瓣膜置入5 mm 硬性30°腹腔鏡（EndoEye，Olympus Medical，Tokyo，Japan）和可彎曲的腹腔鏡操作器械。左手持可彎的抓鉗，右手持超聲刀，同時(shí)通過Tri－port系統(tǒng)，沿Toldt線剪開結(jié)腸外側(cè)腹膜，在生殖血管外側(cè)游離腎周組織，以腎下極為標(biāo)志，在其前方縱行切開Gerota筋膜，如術(shù)區(qū)顯露不佳，可用2－0慕絲線牽引Gerota筋膜，充分游離腎的背側(cè)、腹側(cè)和上極，辨認(rèn)重復(fù)腎并游離出與下極正常腎之間的界限。分界線不清楚時(shí)，可先找到擴(kuò)張的重復(fù)輸尿管，向上游離重復(fù)輸尿管至腎門，仔細(xì)分離出腎門處上半重復(fù)腎的腎蒂血管及其分支血管，結(jié)扎并切斷。注意不要損傷下半正常腎的供應(yīng)血管。用超聲刀沿著重復(fù)腎與正常下腎分界處完整切割腎實(shí)質(zhì)。遠(yuǎn)端輸尿管在跨越髂血管處被切斷、結(jié)扎。將側(cè)腹膜與側(cè)腹壁間斷縫合2～3針，將結(jié)腸解剖復(fù)位。檢查無活動(dòng)性出血，將切除重復(fù)腎標(biāo)本直接通過Tri－port取出。雙側(cè)的病例術(shù)中改變體位，但仍使用前面的Tri－port。放置硅膠引流管1根于陶氏腔，經(jīng)臍部切口引出腹引管并固定于皮膚，可吸收線分層縫合臍部切口。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪

術(shù)后觀察比較鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后術(shù)區(qū)滲血、尿性囊腫形成、殘端感染及下腎損傷等并發(fā)癥情況、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)等指標(biāo)。術(shù)后均行彩超和同位素掃描進(jìn)行隨訪，電話及定期門診復(fù)查并指導(dǎo)其相應(yīng)的治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 13.0 進(jìn)行分析。分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher＇s確切概率法，連續(xù)變量采用Mann－Whitney U 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例患者中位隨訪時(shí)間分別是12和24個(gè)月。

2.1 組間均衡性檢驗(yàn)

對(duì)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與后腹腔鏡組病例的年齡、性別、病變側(cè)別、病因進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)（表1），結(jié)果顯示其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)情況

所有病例均順利完成手術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與后腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)臍單孔腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與后腹腔鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥

55例均順利完成腹腔鏡下半腎切除術(shù)。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。單孔腹腔鏡組1例術(shù)中下半腎輸尿管與上腎擴(kuò)張輸尿管粘連而被損傷，在腔鏡下得以修復(fù)，2例術(shù)后拔臍孔引流管時(shí)出現(xiàn)網(wǎng)膜疝出，經(jīng)還納后治愈。后腹腔鏡組術(shù)后隨訪2例出現(xiàn)切緣尿性囊腫，大小分別為0.8cm×0.5cm、1.1cm×1.8cm，因囊腫較小仍在觀察中；1例術(shù)后高熱，B超提示殘端積膿，予再次開放手術(shù)切除殘端治愈。單孔腹腔鏡組術(shù)后患者平均鎮(zhèn)痛劑使用時(shí)間為（2.19±0.51）d，平均住院時(shí)間為（6.11±1.12）d，與后腹腔鏡組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單孔腹腔鏡組平均首次進(jìn)食時(shí)間為（12.11±4.07）h，與后腹腔鏡組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。兩組術(shù)后均行彩超和同位素掃描隨訪，未發(fā)現(xiàn)下腎功能丟失。

表1 兩組患兒臨床資料及均衡性檢驗(yàn)

表2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與后腹腔鏡組的手術(shù)情況

表3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與后腹腔鏡組的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況

3 討論

重復(fù)腎重復(fù)輸尿管是小兒泌尿系常見的先天性畸形，常并發(fā)腎發(fā)育不全和腎發(fā)育不良以及各型輸尿管異常。半腎切除術(shù)是有效的治療方法，即切除重復(fù)腎中沒有功能部分腎臟［1］。沒有功能的部分一般是由于反流、輸尿管囊腫、輸尿管開口異位、輸尿管膀胱連接部狹窄等原因引起。與腹腔鏡腎切除術(shù)相比，腹腔鏡半腎切除術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較高，有一些潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如漏尿、出血、尿性囊腫、剩下部分腎臟血管痙攣和血管損傷導(dǎo)致剩下部分腎功能喪失等。

自1993年Jordan和Winslow［2］首次報(bào)告經(jīng)腹腔途徑行小兒腹腔鏡半腎切除術(shù)以來，因其較大的操作空間，可以更好地暴露腎和腎蒂血管，有利于低位切除輸尿管甚至完全切除重復(fù)輸尿管，經(jīng)腹腔途徑行半腎切除術(shù)成為治療重復(fù)腎的重要方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡（ELESS）半腎切除術(shù)腹壁無瘢痕手術(shù)成為人們新的研究熱點(diǎn)［3］，可以達(dá)到類似經(jīng)自然腔道手術(shù)（natural orifice transuminal endoscopic surgery，NOTES）技術(shù)的腹壁無瘢痕效果。

后腹腔鏡下治療重復(fù)腎最早由Miyazato等［4］于2000年首先報(bào)道。Gill等［5］在進(jìn)行大量后腹腔鏡下腎輸尿管根治性切除術(shù)后認(rèn)為，因后腹腔鏡人路直接，對(duì)腹腔臟器干擾較少，術(shù)后并發(fā)漏尿、出血時(shí)，局限于腹膜后間隙內(nèi)等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)后腹腔鏡途徑施行腎臟手術(shù)被泌尿外科醫(yī)師廣泛應(yīng)用。但對(duì)小兒腹腔鏡半腎切除術(shù)到底哪個(gè)途徑更好，目前尚無定論。

Rashmi等［6］在42例后腹腔鏡半腎切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告中認(rèn)為，經(jīng)后腹腔途徑對(duì)腎蒂血管的暴露直接，重復(fù)腎容易辨別，避免了腹腔臟器的損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)更快。Seiboldl等［7］報(bào)告了5例經(jīng)腹腔途徑半腎切除術(shù)的體會(huì)，認(rèn)為后腹腔鏡途徑因暴露不充分轉(zhuǎn)換成開放手術(shù)的概率大。經(jīng)腹腔途徑引起的腹腔并發(fā)癥，如腸梗阻包括陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹等并沒有被明顯觀察到，因此，推薦經(jīng)腹腔途徑行腹腔鏡半腎切除術(shù)。

Castellan等［8］比較了經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔途徑行小兒腹腔鏡半腎切術(shù)48例，其中經(jīng)后腹腔鏡途徑16例（33%），經(jīng)腹腔鏡途徑32例（67%），后腹腔鏡手術(shù)2例被轉(zhuǎn)換成開放手術(shù)，1例被轉(zhuǎn)換成經(jīng)腹的腹腔鏡手術(shù)。他描述共48例患兒中發(fā)生并發(fā)癥5例，其中4例發(fā)生在1歲以下的嬰兒，包括氣胸、殘端綜合征、高血壓、漏尿、尿性囊腫，與手術(shù)對(duì)腸道的干擾沒有相關(guān)性。

筆者先前有一些后腹腔鏡［9］、經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［10］，通過本組35例經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的探索，筆者認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡半腎切除術(shù)具有一些優(yōu)點(diǎn)：①常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需建立3～4個(gè)通道，增加了穿刺孔潛在的出血、神經(jīng)肌肉和內(nèi)臟器官損傷機(jī)會(huì)。經(jīng)腹腔途徑有肚臍這個(gè)天然的胚胎自然腔道，手術(shù)痕跡被天然的皺褶和印跡掩蓋，無需擴(kuò)大手術(shù)切口經(jīng)Tri－port即可取出標(biāo)本。術(shù)后基本沒給患者留下手術(shù)瘢痕，符合現(xiàn)代外科發(fā)展的美學(xué)要求；②只需要游離腎臟上極，上半腎分支血管的暴露就很清晰，可以在原位切除上半腎，重復(fù)腎上極較細(xì)的血管，可以直接用超聲刀切斷，如分支血管較粗則分別用Hem－o－lok夾結(jié)扎并切斷，只要稍加注意就可以避免對(duì)下半腎血管過分的牽拉，避免術(shù)后因下半腎血管痙攣或損傷導(dǎo)致下半腎功能喪失或萎縮；③因腎軸是“八”字形的，暴露腎的上極更清楚，可以很清楚的辨認(rèn)上下極交界處，切除上半腎更完整，剝離腎盂黏膜更完整，避免術(shù)后尿性囊腫的發(fā)生；本資料中后腹腔鏡組2例出現(xiàn)尿性囊腫，可能與上半腎腎實(shí)質(zhì)殘留，腎盂黏膜沒有完整剝離有關(guān)；④可以更完整的切除輸尿管遠(yuǎn)端，在輸尿管擴(kuò)張明顯，或膀胱輸尿管反流的病例為了避免輸尿管殘端綜合征，不必再做一個(gè)切口就可以同時(shí)處理遠(yuǎn)端輸尿管。本研究后腹腔鏡組有1例因沒有完整切除輸尿管殘端，出現(xiàn)殘端綜合征，經(jīng)再次開放手術(shù)治愈；⑤對(duì)于雙側(cè)病變不需另外增加Trocar可以同期處理。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的最大的不同之處在于所有器械通過單一Tri－port通道進(jìn)行腹腔內(nèi)操作，器械擁擠、手術(shù)難度增加。我們認(rèn)為，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間會(huì)隨著經(jīng)驗(yàn)的增加而明顯減少。本組病例中手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與后腹腔鏡組無明顯差別。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，在進(jìn)行數(shù)例手術(shù)后即能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡的不利之處可以通過如下的技術(shù)處理后解決：①經(jīng)腹腔手術(shù)對(duì)腸道的干擾，術(shù)前一晚及手術(shù)當(dāng)天各給予回流洗腸一次，術(shù)中精細(xì)操作。手術(shù)時(shí)患者取60°仰臥位，整個(gè)腸道會(huì)在重力作用下自然下垂，只需打開側(cè)腹膜和腎周筋膜就可以暴露腎臟，對(duì)腸道的干擾很少；手術(shù)結(jié)束前將側(cè)腹膜間斷縫合2～3針固定于側(cè)腹壁上，將結(jié)腸解剖復(fù)位，有利于腸功能的盡早恢復(fù)；②因有腎蒂血管的阻隔對(duì)輸尿管上端的處理不如后腹腔鏡方便，我們?cè)谀I下極水平橫斷擴(kuò)張的輸尿管以便于游離上端輸尿管；③由于肝臟的遮蓋，對(duì)重復(fù)上半腎游離不便時(shí)，可以用2－0帶針線縫合肝圓韌帶穿出體外牽引肝臟；④經(jīng)臍單孔腹腔鏡組中2例在拔除臍部引流管時(shí)網(wǎng)膜隨著引流管帶出切口外，這是手術(shù)開展初期發(fā)生的，后期經(jīng)過嚴(yán)密縫合引流口周圍腹膜，拔管時(shí)盡量輕柔等改進(jìn)后沒再發(fā)生。

對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡半腎切除術(shù)醫(yī)生來說，經(jīng)臍單孔腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)治療小兒重復(fù)腎畸形半腎無功能安全有效，并取得了近似無瘢的美容結(jié)果，值得推廣應(yīng)用。

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