鄭霽 鄢俊安 李為兵 李新 陳志文 周占松 潘進(jìn)洪

1第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所400038 重慶

作為目前最高級別的腹腔鏡系統(tǒng)，達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)較傳腹腔鏡系統(tǒng)看得更清楚、操作更精細(xì)、手術(shù)更微創(chuàng)，該系統(tǒng)在外科和泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越受到外科醫(yī)師的重視［1，2］。腎盂輸尿管連接部梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起泌尿系上尿路梗阻的常見疾病［3，4］，腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO的主要手術(shù)方式。2010年9月～2013年5月，筆者成功進(jìn)行了32例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)（Robot assisted pyeloplasy，RAP），是目前全國報道的最大宗病例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例患者，男20例，女12例，年齡12～60歲，平均28.9歲?；颊咝g(shù)前均行CT 泌尿系造影（Computed tomography urography，CTU）（圖1A）或磁共振泌尿系統(tǒng)水成像（Magnetic resonance urography，MRU）（圖1B）明確患者UPJO 診斷。行腎功能顯像（Emission computed tomography，ECT）和（或）利尿腎圖（Diuretic renography）了解患側(cè)上尿路梗阻程度。常規(guī)建議患者術(shù)后1、3和12個月行ECT和（或）利尿腎圖檢查評價患者上尿路梗阻改善情況。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取45°健側(cè)斜臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿。于臍上緣（A 點）切開一約1.2cm 切口，順次切開皮下各層，置入氣腹針，建立人工氣腹。置入12mm Trocar及腹腔鏡，直視下分別于患側(cè)上腹、下腹距臍約10cm 處（B點、C點），患側(cè)腹髂前上棘內(nèi)上約3cm 處（D 點）切開皮膚，B點和C點置入8mm Trocar，D 點置入12mm Trocar。A 點置入觀察鏡，B、C點接入達(dá)芬奇機器人操作臂，腹腔鏡觀察角度為向下30°。D點置入普通腹腔鏡器械協(xié)助操作。

操作機器人臂打開患側(cè)結(jié)腸旁溝和患側(cè)腎筋膜，觀察患側(cè)腎盂積水、腎蒂周圍粘連、腎盂輸尿管連接部異位血管壓迫情況。仔細(xì)游離出右側(cè)腎盂及輸尿管上段，暴露腎盂輸尿管交界處（圖2A）。如合并異位血管，可分離異位血管，并以綠色Hemo－lok結(jié)扎夾數(shù)枚、鈦夾數(shù)枚夾閉，剪刀剪斷異位血管。切開腎盂輸尿管交界部（圖2B），剪去多余腎盂壁，輸尿管上端背側(cè)縱行剪開長度2～4cm （圖2C）。合并腎結(jié)石的患者，同時行腎結(jié)石取出術(shù)。以5－0可吸收線連續(xù)吻合輸尿管、腎盂后壁。通過D 點Trocar引入F5輸尿管導(dǎo)管，自腎盂順利逆行插入至膀胱。拔出F5輸尿管導(dǎo)管，留置F4.7雙J管一根，下端達(dá)膀胱，上端達(dá)腎盂（圖2D）。以5－0可吸收線間斷吻合輸尿管、腎盂前壁（圖2E），4－0可吸收線關(guān)閉腎周筋膜。檢查手術(shù)視野無明顯活動性出血、漏尿后，噴入止血粉，自C 點Trocar引入血漿引流管，放置于患側(cè)腎盂吻合口附近下方。清點器械、紗布無誤后，充分放氣，退出機器人操作臂和觀察鏡，取出各Trocar，縫合各切口。術(shù)中留置雙J管于術(shù)后4周拔除。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

2 結(jié)果

32例患者中，UPJO 位于左側(cè)24例，右側(cè)8例。手術(shù)時間90～380min，平均158.6min；失血量為20～120ml，平均47.8ml；住院時間3～15d，平均5.7d。32例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)無一例中轉(zhuǎn)開放，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者發(fā)生腹膜后暫時性漏尿，經(jīng)調(diào)整雙J管位置后，漏尿于次日消失，無其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)1～30個月（平均10.5個月）的隨訪，32例患者的ECT和（或）利尿腎圖檢查提示術(shù)后上尿路梗阻明顯減輕。

圖2 機器人手術(shù)步驟示意圖

3 討論

既往開放手術(shù)是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其改善上尿路梗阻成功率可達(dá)到90%以上［5］。然而，開放手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生相對較高。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和平臺的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中所占的比重不斷增加。

自1993年Schuessler等首次將腹腔鏡技術(shù)運用于腎盂輸尿管成形術(shù)以來［6］，腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)已為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所采用，其成功率可達(dá)到86%～98%，且其手術(shù)相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)，使得腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)成為治療UPJO的新的首要選擇［7，8］。

達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)具有以下特點：視野為三維圖像，圖像效果明顯好于腹腔鏡的二維圖像，更接近于開放手術(shù)視野，加上達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)手術(shù)視野放大12倍，且該系統(tǒng)可消除術(shù)中生理振動，加上機器手控制操作器械能行多個方位的靈活轉(zhuǎn)動，使其能在腔鏡下行準(zhǔn)確的分離和快速靈活的縫合。這些優(yōu)勢有效降低了常規(guī)腹腔鏡復(fù)雜手術(shù)的難度，減輕了對組織的損傷，尤其適合組織和器官功能重建手術(shù)，能明顯降低初學(xué)者掌握腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線［9，10］。

本資料中32例達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)全部成功完成，無一例中轉(zhuǎn)開放，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者發(fā)生腹膜后暫時性漏尿，經(jīng)調(diào)整雙J管位置后，漏尿于次日消失，無其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后經(jīng)平均10.5個月的隨訪，32例患者的ECT和（或）利尿腎圖檢查提示術(shù)后上尿路梗阻明顯減輕。手術(shù)改善患者上尿路梗阻成功率達(dá)100%，與既往報道的95%～100%的成功率類似［11，12］。

在完成32例手術(shù)后，我們認(rèn)為達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①經(jīng)腹腔途徑達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)，手術(shù)空間大，解剖標(biāo)志清晰，手術(shù)視野暴露充分；②手術(shù)圖像為清晰立體的三維成像，手術(shù)視野可放大12倍，便于對重要解剖結(jié)構(gòu)的識別和操作；③機械手具有超越人手的靈活性、精確性及可控性，可以實現(xiàn)各種動作的精細(xì)定位與重復(fù)，使腎盂輸尿管成形相關(guān)的復(fù)雜技術(shù)變得簡單方便，能明顯縮短腎盂重建的手術(shù)時間［13］，并降低腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的學(xué)習(xí)曲線；④手術(shù)者坐位操作，大大降低了勞動強度。盡管達(dá)芬奇機器人手術(shù)存在費用較高、普及率低等不足，達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)仍將逐漸替代開放手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)，在有條件的醫(yī)院成為治療UPJO的新選擇。

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