丁強 Stefano Ricciardulli 張旭 李宏召 王保軍 楊國強 馬鑫 瓦斯里江·瓦哈甫

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

前列腺癌是歐美男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌。我國前列腺癌的發(fā)病率也逐年明顯增多。根治性前列腺切除術（RP）是治療局限性前列腺癌最有效地治療手段之一，自2000年6月實施全球首例RALP以來，國外多家中心已經(jīng)將機器人作為實施RP的首選術式［1］。自2007年10月我院開展國內(nèi)首例RALP以來，獲得滿意療效。為了進一步加強國際協(xié)作，縮小國內(nèi)外RALP的差距，我院與意大利San Bassiano醫(yī)院合作，回顧性分析兩中心不同術者施行RALP后平均隨訪12個月控尿恢復情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月～2013年1月在我院（A 組）實施RALP 95例患者，在意大利San Bassiano醫(yī)院（B組）實施RALP 107例患者，術前均經(jīng)前列腺穿刺活檢診斷為前列腺腺癌，隨訪時間6～22個月，平均12個月。嚴格按照歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）指南標準，排除術前進行新輔助內(nèi)分泌治療、化療或放療，以及資料不全無法統(tǒng)計分析的病例。一般資料包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、麻醉評分（ASA）、D＇Amico風險分級等；術中和術后資料包括手術時間、術中出血量、淋巴清掃、保留性神經(jīng)情況、Clavien－Dindo并發(fā)癥分級、住院時間、引流管留置時間、拔除尿管時間和病理分期等；隨訪內(nèi)容為術后3、6以及12個月恢復尿控情況。

1.2 手術方法

兩中心RALP手術方法基本相同。簡而言之，氣管插管全身麻醉，患者采取截石位頭低腳高30°，留置F16尿管，采用5孔經(jīng)腹前入路順行切除法［2］。首先切開臍正中韌帶，進入Retzius間隙，清理前列腺表面脂肪，根據(jù)臨床分期及術中情況決定是否行淋巴結清掃。切開兩側盆內(nèi)筋膜，部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復合體，離斷膀胱頸，游離并切斷輸精管，進一步分離精囊腺。切開Denonvilliers筋膜，分離前列腺背側，處理前列腺兩側血管蒂，根據(jù)術中情況決定是否保留神經(jīng)血管束；離斷前列腺尖部及尿道，完整切除前列腺，放入標本袋；單針連續(xù)縫合法吻合膀胱尿道，經(jīng)擴大的臍周切口取出標本，引流管置于盆底最低位，尿道留置F20雙腔尿管，完成手術。

1.3 隨訪

采用電話問卷隨訪。所有患者術后第3、6、9個月以及隨后每半年復查血清PSA。對病理標本切緣陽性患者推薦進行放療或內(nèi)分泌輔助治療1～3個療程。將PSA 水平連續(xù)2次≥0.2μg／L 定義為生化復發(fā)?？啬驑藴蕿檎玖⒒蛐凶邿o遺尿，全天使用尿墊不超過1塊。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件收集整理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗，無序分類變量采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

202例均手術成功，無中轉(zhuǎn)開放或圍手術期死亡病例。對比術前資料：B 組BMI明顯高于A 組（P＜0.001）。D'Amico 風險分級兩組存在明顯差異（P＜0.001）：低?；颊連組明顯多于A 組，而高?；颊呙黠@低于A 組。對比術中資料：A 組手術時間明顯少于B組（P＜0.001），術中淋巴清掃（P＝0.016）以及保留性神經(jīng)A 組明顯多于B 組（P＜0.001）。對比術后并發(fā)癥、術后切緣陽性率、淋巴結陽性率以及術后恢復尿控情況兩者差異無統(tǒng)計學意義（表1）。平均隨訪12個月期間兩組均無生化復發(fā)。

表1 兩組參數(shù)比較

3 討論

RALP在歐美國家目前已經(jīng)成為治療前列腺癌的首選方法，因其可以在盆腔有限的空間進行仔細的組織解剖、分離和精細縫合而受到越來越多的關注［3］。

我國機器人操作系統(tǒng)數(shù)量較少，國內(nèi)報道不多，在此方面與歐美國家存在很大差距。我院自2007年在國內(nèi)率先開展da Vinci S機器人手術以來，采用5孔經(jīng)腹腔途徑完成RALP手術，隨著經(jīng)驗積累技術逐漸成熟，手術時間和術中出血等明顯下降，腫瘤控制、性功能恢復以及尿控率方面顯著提高。

為了加速學術交流，盡快縮小RALP與國外的差距，我院今年同意大利San Bassiano醫(yī)院合作，嚴格按照EAU 指南標準篩選入組，對比分析近一年內(nèi)兩中心完成的RALP患者術后尿控恢復情況。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間術前年齡、ASA和前列腺體積沒有明顯差異，BMI存在明顯種族差異。D＇Amico風險分級方面存在明顯差異，低?；颊連組明顯多于A 組，而高?；颊呙黠@少于A 組（P＜0.001）。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)由于我國前列腺癌發(fā)病率低于歐美，同時我國在前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷方面普查欠缺，導致A 組高危患者明顯多于B組。國外基于前列腺癌的高發(fā)病率而非常重視PSA的監(jiān)測［4］，并且在超過50歲或者存在高危風險人群方面更側重PSA的篩查以及可疑患者前列腺穿刺活檢，因此歐美國家能夠早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，采取相應治療措施［5］。結合術后病理分期之間的明顯差異（P＜0.001），更說明我國對前列腺癌篩查的重視程度不夠，并且極大地影響了男性的健康和生存率，因此普及前列腺癌知識，重視PSA 普查具有重要意義。

對比術中資料發(fā)現(xiàn)，A 組手術時間明顯少于B組，而術中出血以及圍手術期并發(fā)癥沒有差別，A組術中進行淋巴結清掃以及神經(jīng)保留方面明顯多于B 組。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)因為A 組術前高?；颊叨啵晕覀冞M行更多的淋巴結清掃，了解病理分期，以便更好地指導患者術后綜合治療。在性神經(jīng)保留方面，歐美國家對高?；颊撸鏲T2c、cT3、穿刺活檢Glean評分＞7，或同側腺體活檢兩處以上Gleason評分＞6時，趨向于保守［6］，并認為術中冷凍切片有助于評估是否保留性神經(jīng)［7］。本研究表明，盡管A 組更多地保留了性神經(jīng)，但是術后切緣陽性率沒有明顯統(tǒng)計學差異。保留性神經(jīng)對于術后性功能恢復具有明確益處［8］，A 組患者可能因此而受益，但是由于本研究病例較少，隨訪時間較短，因此對術后性功能恢復情況沒有進行進一步對比分析。兩組患者在住院時間和術后拔除尿管時間存在明顯統(tǒng)計學差異，這與不同醫(yī)療體制以及治療經(jīng)驗有關。

對比術后3、6 以及12個月的尿控恢復情況，兩者沒有明顯統(tǒng)計學差異?？傮w恢復情況與國外大宗報道相當［9］，同開放［10］和腹腔鏡前列腺根治術相比［11］，機器人的精細操作能夠更好地處理顯微結構，精準地保留神經(jīng)和盆底肌肉，從而更加迅速地恢復控尿功能［12］。

本研究存在局限，首先為了排除術前新輔助內(nèi)分泌治療、放療和化療的影響，我們剔除了類似患者，導致病例數(shù)較少。在我國，有相當一部分患者接受了術前新輔助內(nèi)分泌治療。有研究稱新輔助內(nèi)分泌治療可以縮小腺體、降低臨床分期、降低切緣陽性率，進而提高生存率［13］，但是有作者提出不同意見，Shepard等［14］認為新輔助內(nèi)分泌治療增加了治療費用，而患者受益率并不明顯。關于這方面需要進一步深入研究。此外，本研究為回顧性分析，排除了部分臨床資料和隨訪資料不全的患者，沒有更好的反映連續(xù)性患者的情況。另外，由于是兩中心同期對比，隨訪時間較短，所以本研究沒有對性功能恢復情況進行對比，需要進一步長期隨訪，獲得確切資料。

總之，我們通過對比兩中心術后控尿恢復率發(fā)現(xiàn)，RALP具有明顯的優(yōu)越性，能夠更好地處理微細結構，精準地保留神經(jīng)和盆底肌肉，從而更加迅速地恢復控尿功能，值得進一步推廣。

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