黃毅 陰雷△ 黃海 高軼 崔心剛 王軍凱 葉劍青 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院泌尿外科全軍泌尿外科中心200003 上海△共同第一作者

隨著近幾年體檢中影像學(xué)檢查手段的常規(guī)應(yīng)用，早期（T1期）無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)有所提高［1］；已有大量文獻證實對于這些早期的腎癌行腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）具有同根治性腎切除一樣的療效［2］。腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成為治療T1期腎癌的首選方案。目前關(guān)于腎臟腫瘤的術(shù)前評估主要包括腫瘤的大小、位置及深度等，但均不能系統(tǒng)地評估行腎部分切手術(shù)的難度；因此，Kutikov等［3］在2009年首先提出腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)（R.E.N.A.L評分）來評估行腎部分切的手術(shù)難度。目前，國內(nèi)外應(yīng)用R.E.N.A.L 評分在腹腔鏡腎部分切除術(shù)的報道較少。本研究回顧性分析上海長征醫(yī)院泌尿外科近2年內(nèi)收治的行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)臨床資料，分析R.E.N.A.L 評分預(yù)測腎臟熱缺血時間的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年1月～2013年3月162例行后腹腔腎部分切除術(shù)（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）的臨床資料。其中男89例，女73例，年齡24～78歲，平均（55.4±7.5）歲。腫瘤平均直徑（3.2±0.8）cm，其中左側(cè)85例，右側(cè)77例；背側(cè)90例，腹側(cè)72例；其中無癥狀者129例，患側(cè)腰部疼痛者33例，無痛性血尿3例。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢驗（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)）均未見明顯異常，檢查（胸片、腹部B超）排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。收集患者的年齡、性別、腫瘤的位置、腫瘤最大直徑、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前預(yù)估腎小球濾過率（eGFR）［4］，術(shù)中腎臟熱缺血時間、手術(shù)時間、出血量，術(shù)后eGFR、住院時間、并發(fā)癥、病理結(jié)果、陽性手術(shù)切緣。根據(jù)患者影像學(xué)資料（腎臟增強CT 或MRI）進 行R.E.N.A.L 評分［3］（表1），將162例患者分組，4～6分為低分組，7～9分為中分組，10～12分為高分組。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后，取健側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線12 肋下作一縱行1～2cm 小切口，用長彎鉗鈍性分開腰背筋膜，示指探入腹膜后間隙推開腹膜。腹膜后放入氣囊撐開器，注入氣體800～1 000ml至后間隙，3～5min后放氣退出氣囊。示指深入已擴張的腹膜后間隙并在其引導(dǎo)下分別在腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2cm 處作皮膚小切口。腋前線、腋中線、腋后線三切口各置5 mm（左側(cè)為5mm，右側(cè)為10mm）、10mm、12mm Trocar，后腹膜間隙充入CO2氣體，壓力13～15 mm Hg（1.729～1.995kPa）。放置腹腔鏡，充分游離腹膜后脂肪，超聲刀縱行切開腎周筋膜及腎周脂肪，沿腰大肌、腰方肌分離左腎背側(cè)，至腎蒂組織，注意腎動脈有無分支及變異，認(rèn)清腹膜返折向腹側(cè)游離，盡量避免損傷腹膜，充分游離腫瘤的腎周脂肪，完全暴露腎腫瘤及周圍部分正常腎組織，腎蒂阻斷鉗腎動脈并計時，沿腫瘤外緣及假包膜表面0.5cm 用腹腔鏡剪刀配合吸引器完整切除腫瘤，雙針3－0可吸收倒刺線創(chuàng)面內(nèi)止血及集合系統(tǒng)，一端Hem－o－lok夾固定的0號可吸收倒刺線連續(xù)縫合腎臟表面，并間斷拉緊后Hem－o－lok夾固定，縫合時起點和終點均超出切口端5mm，使切口完全對合，腎包膜、腎實質(zhì)、腎盞一層縫合，松開動脈阻斷鉗并觀察有無創(chuàng)面出血，將腫瘤組織裝入標(biāo)本袋后腋后線切口取出，留置引流，清點器械無誤，依次縫合各切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 R.E.N.A.L評分系統(tǒng)

2 結(jié)果

162例患者均在后腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開放。平均R.E.N.A.L評分為（7±3）分。其中低評分組有57例（35%），中評分組有97例（60%），高評分組有8例（5%）；其中高評分組患者的腫瘤最大直徑與其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低、中、高分三組患者在年齡、性別、腫瘤的位置、腫瘤的方位、BMI、術(shù)前eGFR 比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。三組患者在術(shù)中、術(shù)后情況中在腎臟熱缺血時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后eGFR、病理結(jié)果、陽性手術(shù)切緣率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 162例患者的術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，如何評估腹腔鏡下行腎部分切的難度成了我們的難題，因此，Kutikov等［3］在2009年首先提出腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)（R.E.N.A.L 評分）來評估行腎部分切的手術(shù)難度。他將腫瘤的最大直徑、外凸或內(nèi)生程度、腫瘤最深部與腎臟集合系統(tǒng)或腎竇的距離、腫瘤位于腹側(cè)或背側(cè)、腫瘤與兩條腎極線情況進行量化并進行等級化，使其更能客觀反應(yīng)手術(shù)的難易程度。此外，PADUA 評分系統(tǒng)［5］及C index腫瘤定位法［6］也用于腎部分切除術(shù)前的評估。

Hayn等［7］用R.E.N.A.L 評分系統(tǒng)分析159例腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)在腎臟熱缺血時間（16∶23∶31min；P＜0.001）、術(shù)中出血量（163∶312∶317 ml；P＝0.034）、住院天數(shù)（1.2∶1.9∶2.3d；P＜0.001）在低、中評分組和高評分組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Bruner等［8］則認(rèn)為R.E.N.A.L評分與術(shù)后尿漏的發(fā)生有密切關(guān)系，每增加1分，尿漏的概率增加35%。國內(nèi)方詠等［9］回顧性分析29例T1a期腎癌患者應(yīng)用R.E.N.A.L 評分系統(tǒng)，在腎臟熱缺血時間（28.9±3.8∶24.1±2.08∶20.5±2.88，P＜0.01）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我單位的研究結(jié)果及上述其他作者結(jié)果顯示R.E.N.A.L評分系統(tǒng)在預(yù)測腎臟熱缺血時間方面有一定的價值。但是Mufarrij等［10］比較了低、中、高三組R.E.N.A.L評分行機器人輔助下腎部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)三組患者在腎臟熱缺血時間、術(shù)后出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及腎小球率過濾改變等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此我們認(rèn)為R.E.N.A.L評分系統(tǒng)可靠程度仍需進一步驗證。

2010年EUA 指南［11］將保留腎單位手術(shù)作為治療T1期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)盡量在腹腔鏡下完成，指出了只要腫瘤完整切除，切緣厚度不影響腫瘤局部復(fù)發(fā)。因此腹腔鏡下腎部分切除的關(guān)鍵是在于完整切除腫瘤及假包膜、縮短術(shù)中腎臟熱缺血時間、完善縫合技術(shù)避免出血。術(shù)前我們利用R.E.N.A.L評分系統(tǒng)進行手術(shù)難度的估計，有研究認(rèn)為［7，12］在腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟的條件下，低度、中度復(fù)雜評分患者行腹腔鏡下腎部分切除是安全、有效的。目前針對在高度復(fù)雜評分患者行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，存在術(shù)中腎臟熱缺血時間長、術(shù)后泌尿系相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點［7，8］。采用傳統(tǒng)開放腎部分切除是否能降低這些風(fēng)險，回顧了一篇2003年Gill等［13］的研究，比較了1 800例T1期患者行腹腔鏡和開放腎部分切除術(shù)在腎臟熱缺血時間（27.8∶17.5min，P＜0.001）、術(shù)后泌尿系并發(fā)癥（11%∶2%，P＝0.01）等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2013年Minervini等發(fā)現(xiàn)開放和腹腔鏡手術(shù)，兩組腎臟熱缺血時間（19.9∶15.1min，P＜0.001）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后6個月eGFR（1.1∶4.1 ml／min）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于高度復(fù)雜評分患者行腹腔鏡雖然有增加了腎臟熱缺血的時間及術(shù)后泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率，但是在術(shù)后腎功能的恢復(fù)上與傳統(tǒng)開放手術(shù)無明顯差異。

盡量減少腎臟熱缺血時間似乎已成為腎部分切難以突破的瓶頸，有報道［14，15］采用通過局部降溫的辦法來延長腎臟耐受熱缺血損傷的時間，但局部降溫的效果都不佳；近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及機器人輔助下的腹腔鏡技術(shù)的引進，節(jié)段性腎動脈阻斷技術(shù)［16］、早期松開腎動脈阻斷鉗技術(shù)［17］、腎動脈低溫灌注技術(shù)［18］、零缺血技術(shù)［19］等應(yīng)用，極大地減少術(shù)中腎臟熱缺血時間對腎臟功能的影響。因此，高度復(fù)雜性腎癌行腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有良好的應(yīng)用前景。

綜上所述，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中高度復(fù)雜R.E.N.A.L 評分患者將顯著增加腎臟熱缺血時間，同時發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、住院時間也有顯著增加；因此R.E.N.A.L評分系統(tǒng)能夠較好地評估腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的風(fēng)險及手術(shù)難易程度。

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