張弋 于澄釩 那彥群

1北京大學吳階平泌尿外科醫(yī)學中心北京大學首鋼醫(yī)院100144 北京

隨著科學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的上尿路疾患已可以通過泌尿內(nèi)鏡進行診斷和治療。軟性輸尿管鏡（flexible ureteroscope，F(xiàn)－URS）的應(yīng)用正在推廣過程中，其較高的安全性、有效性在上尿路疾患的診斷和治療領(lǐng)域引發(fā)了一場變革。本文結(jié)合國內(nèi)外以及本中心的臨床資料分析總結(jié)，探討F－URS在復(fù)雜上尿路疾患診治中的應(yīng)用，涉及上尿路不明原因血尿、結(jié)石、腫瘤、狹窄等多個領(lǐng)域。

1 F－URS用于上尿路疾患的診斷

對于影像學提示的上尿路病變或尿細胞學檢查陽性的病例，F(xiàn)－URS鏡檢是一種安全、有效的診斷方法，可提高上尿路病變的檢出率。Traxer等［1］利用F－URS對27例可疑上尿路腫瘤患者進行診斷性鏡檢，均成功進鏡，結(jié)合窄譜成像技術(shù)（NBINARROW BAND IMAGING）較白光提高了22.7%的檢 出率。李凌等［2］應(yīng) 用F－URS 對80例不明原因的肉眼血尿患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)異常病變64例（檢出率80%），其中非特異性炎癥39例，結(jié)石3例，輸尿管導(dǎo)管或支架管損傷腎盂黏膜6例，息肉5例，腫瘤11例。筆者所在中心利用F－URS查明了上尿路血尿的一些少見病因，如息肉1例、腎盞血管瘤1例（圖1）等，并利用電子或數(shù)碼軟性輸尿管鏡（digital flexible ureteroscope，DF－URS）NBI技術(shù)對10例懷疑上尿路腫瘤的患者進行鏡檢（圖2），在初診及復(fù)查中準確地發(fā)現(xiàn)了新發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤，均取得病理證實。因此，F(xiàn)－URS檢查對上尿路疾患檢出率高，診斷價值可靠，值得進一步推廣。

2 F－URS用于復(fù)雜上尿路疾患的治療

2.1 復(fù)雜上尿路結(jié)石

輸尿管上段和腎內(nèi)結(jié)石仍然是目前F－URS應(yīng)用最為廣泛的方面。F－URS與體外沖擊波碎石相比具有更高的清石率，與經(jīng)皮腎鏡相比具備更高的安全性，在特定的病例中可與經(jīng)皮腎鏡的清石率相仿。同時，F(xiàn)－URS對于大體積結(jié)石、泌尿系畸形、全身性疾患合并結(jié)石的病例有著不可替代的優(yōu)勢。

盡管多數(shù)學者認為F－URS適合處理直徑小于2cm的腎結(jié)石以及直徑小于1.5cm的輸尿管結(jié)石，但隨著國內(nèi)外的相關(guān)研究日益增多，不斷有學者在嘗試用F－URS處理直徑較大的上尿路結(jié)石，一期手術(shù)清石率60%～68.75%，經(jīng)多期手術(shù)或輔助體外沖擊波碎石總體清石率93.3～100%［3～5］。亦有國內(nèi)學者［6］嘗試應(yīng)用F－URS同期處理雙側(cè)腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石25例，一、二期手術(shù)分別獲得70.0%、92.0%的清石率，無嚴重并發(fā)癥，手術(shù)前后亦未發(fā)現(xiàn)患者血肌酐有明顯變化，認為這種治療方式具有較好的成功率和安全性。對于一些如馬蹄腎、腎盞憩室等泌尿系解剖異常、出凝血障礙、過度肥胖、孕婦等合并結(jié)石的特殊病例，F(xiàn)－URS的優(yōu)勢可以得到進一步的體現(xiàn)。Atis等［7］回顧2008～2012年收治的20例馬蹄腎合并結(jié)石的病例，平均結(jié)石直徑為17.8mm，一期手術(shù)即獲得70%的清石率。楊春等［8］在5年間收治馬蹄腎結(jié)石病例13例，進鏡成功率100%，碎石成功率92.3%，無并發(fā)癥發(fā)生，認為F－URS處理馬蹄腎合并結(jié)石安全、有效。有研究［9，10］評估了肥胖對F－URS處理上尿路結(jié)石安全性、有效性的影響，認為肥胖對F－URS的結(jié)石治療影響遠小于體外沖擊波碎石及經(jīng)皮腎鏡。F－URS處理結(jié)石的療效影響因素的相關(guān)研究中，通過多因素回歸分析，結(jié)石直徑或累計直徑、結(jié)石體積對于清石率有更大的影響，而結(jié)石表面積相關(guān)性較?。?1～13］。為減少術(shù)后腎內(nèi)感染的發(fā)生率，有學者建議應(yīng)用異丙腎上腺素作為灌洗液或留置輸尿管鏡進入鞘（ureteral access sheath，UAS）等方式降低術(shù)中的腎盂壓力［14］。Kawahara等［15］積極開展了F－URS引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道的相關(guān)工作，認為該項應(yīng)用有效提高了經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的安全性。

筆者所在中心上尿路結(jié)石治療中采用的標準操作步驟是：①半硬性輸尿管鏡進行輸尿管內(nèi)導(dǎo)絲及導(dǎo)管置入，并逆行造影；②沿導(dǎo)絲F－URS置入，或先置入UAS再鞘內(nèi)置入軟鏡，進行輸尿管以及腎盂、腎盞的系統(tǒng)性探查；③相應(yīng)的輸尿管內(nèi)及腎內(nèi)碎石取石操作；④結(jié)束操作前再次系統(tǒng)性探查明確殘石情況；⑤退鏡檢查輸尿管；⑥放置支架或輸尿管導(dǎo)管。在近期的一項臨床比較研究中，對于直徑1～2cm的近段輸尿管結(jié)石，F(xiàn)－URS 取得了84.09%的清石率，與同期的經(jīng)皮腎鏡清石率無顯著差別；術(shù)后發(fā)熱6.81%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于同期的經(jīng)皮腎鏡（12.50%）。同時，針對性地開展了直徑大于2cm 腎結(jié)石（包括鹿角形結(jié)石）、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石、雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療。對于較大結(jié)石，利用術(shù)前影像學及術(shù)中實際對結(jié)石硬度進行判斷，確定手術(shù)分期計劃，合理設(shè)置鈥激光激發(fā)參數(shù)，利用輸尿管鏡進入鞘加快取石速度、減低腎盂內(nèi)壓力，盡力減少單次手術(shù)時間，降低了術(shù)后菌血癥的發(fā)生率。對于雙側(cè)上尿路結(jié)石，同期處理時應(yīng)確保一側(cè)迅速完成碎石取石操作，以免出現(xiàn)腎功能的暫時或永久性損害。在已完成的20例雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)中，未觀測到血肌酐的較大波動，亦未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。對于孤立腎或因各種因素導(dǎo)致行動不便的患者，在取石過程中盡量清除直徑大于1mm的碎石，以降低術(shù)后殘石再生長概率或引發(fā)相應(yīng)癥狀。凝血功能障礙、骨骼畸形、髓質(zhì)海綿腎、癥狀性腎盞憩室、腎盂輸尿管連接部狹窄、馬蹄腎、重復(fù)腎等合并結(jié)石的病例也進行了相應(yīng)的選擇。腎盞憩室開口（圖3）尋找時主張盡量應(yīng)用DF－URS，必要時行亞甲基藍和造影劑的雙重注入法，可提高腎盞憩室尤其是腹側(cè)腎盞憩室的發(fā)現(xiàn)率。此外，還進行了F－URS監(jiān)視下的經(jīng)皮腎操作，軟鏡監(jiān)視下進行通道擴張，極大地提高了手術(shù)的安全性，在培訓(xùn)醫(yī)師的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率；同時F－URS還用于清除因角度因素難以發(fā)現(xiàn)和處理的腎內(nèi)結(jié)石，雙鏡聯(lián)合操作提高了手術(shù)清石率，縮短了手術(shù)時間。

2.2 上尿路的尿路上皮腫瘤

對于孤立腎、雙側(cè)腫瘤、腎功能不全以及對根治性手術(shù)耐受性差的患者，F(xiàn)－URS腫瘤激光切除術(shù)成為治療選擇。Cutress等［16］回顧了1991～2011年用泌尿內(nèi)鏡手段處理上尿路尿路上皮腫瘤的73例病例資料，86%的病例應(yīng)用了F－URS，平均隨訪時間長達54個月，發(fā)現(xiàn)雖然腫瘤的復(fù)發(fā)率達68%，且19%的病患進行了根治性手術(shù)，但隨訪5年獲得的總生存率及腫瘤特異性生存率分別高達40.3%及77.4%；至10年平均總的生存期為119個月。認為在特定的病例中，內(nèi)鏡治療上尿路上皮腫瘤有著可接受的保留腎單位概率及良好的生存期。隨著經(jīng)驗的積累和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，2013年EAU 指南［17］已建議：對于對側(cè)腎臟有功能、單發(fā)、低級別、直徑小于1cm、無轉(zhuǎn)移證據(jù)的病例，亦可選用內(nèi)鏡切除。顧及到腫瘤的高復(fù)發(fā)率，須嚴密內(nèi)鏡隨訪。

筆者已對8例患者共10側(cè)進行了腎盂腎盞內(nèi)尿路上皮腫瘤激光（鈥激光和2微米激光）切除術(shù)，DF－URS可以在NBI協(xié)助下準確判斷腫瘤范圍；對于腫瘤直徑大于2cm的病例，進行分期內(nèi)鏡下腫瘤切除。術(shù)后利用F－URS 對患者進行嚴格的復(fù)查，對再發(fā)的微小、單發(fā)病灶可進行再次手術(shù)切除。

2.3 上尿路狹窄

F－URS在腎盞盞頸狹窄、腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管狹窄、膀胱癌回腸膀胱術(shù)后吻合口狹窄（合并或不合并結(jié)石）等上尿路疾患中也有良好應(yīng)用。Multescu等［18］利用經(jīng)皮順行F－URS 治療6例輸尿管下段狹窄和2例輸尿管回腸膀胱吻合口狹窄的病例，只有2例輸尿管下段狹窄的病患于術(shù)后6個月及18個月狹窄復(fù)發(fā)，其余病患均取得了滿意的療效。潘家驊等［19］對11例利用順行FURS處理Bricker術(shù)后輸尿管－腸段吻合口狹窄合并結(jié)石的患者進行了回顧性分析，認為順行F－URS是處理該種疾患的理想手段。筆者所在中心積累處理10例輸尿管或回腸膀胱吻合口狹窄、閉鎖的病例資料。聯(lián)合多鏡操作，并借助于術(shù)中順行及逆行造影，8例患者在半年至2年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)狹窄再發(fā)。國內(nèi)X 線設(shè)備在術(shù)中未能得到廣泛使用的背景下，我們強調(diào)術(shù)中X 線透視的重要意義。術(shù)中X 線檢查用以判斷狹窄段位置、長度、方向，在復(fù)雜的上尿路疾患處理中是不可或缺的。

圖1 腎下盞血管瘤軟鏡所見

圖2 上尿路腫瘤的白光及NBI鏡下所見

圖3 軟鏡下發(fā)現(xiàn)腎盞憩室開口

3 F－URS的局限性與發(fā)展

F－URS也存在自身的局限性，例如F－URS器材的易損性和高昂的維修費用等。Patrick等［20］在半年內(nèi)進行了157例復(fù)雜上尿路結(jié)石的軟鏡操作，發(fā)現(xiàn)平均每臺手術(shù)軟鏡的維修費用竟高達1 061美元。減少下盞病變的處理時間、有效管理操作通道內(nèi)器械和耗材的進出次數(shù)，固定醫(yī)護人員和消毒程序，并定期對軟鏡進行必要的安全維護可以延長使用壽命。

盡管存在不足，F(xiàn)－URS的材質(zhì)、設(shè)計正在不斷變化和發(fā)展。DF－URS、機器人輔助F－URS逐漸涌現(xiàn)出來。DF－URS配置了內(nèi)置光源，避免了外置光源引起的各種風險，并可將成像晶片放置于鏡體前端，使術(shù)者獲得了更清晰的分辨率和更為廣闊的視野。利用新銳的激光探測系統(tǒng)，可有效地避免激光在鏡體內(nèi)誤激發(fā)引起的鏡體損傷［21］；機器人輔助F－URS由術(shù)者進行計算機模擬的遠程操作，操作的穩(wěn)定性、集合系統(tǒng)探查的廣度均優(yōu)于傳統(tǒng)的FURS［22］。

4 F－URS的技術(shù)培訓(xùn)

任何一項臨床技術(shù)的迅速發(fā)展和推廣都離不開相應(yīng)的教學與培訓(xùn)。國外的F－URS操作培訓(xùn)相關(guān)研究主要集中在模型、模擬器的建立和有效性驗證方面。White等［23］對一款應(yīng)用于F－URS訓(xùn)練的高仿真模型進行了表面、內(nèi)容及構(gòu)建效度的驗證。Mishra等［24］引入21 名無臨床經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師分別于兩款非VR（virtual reality）高仿真模型與VR 模擬器進行多個循環(huán)的軟鏡訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)盡管表面效度的評估上VR 模擬器高于其他兩款模型，但三種訓(xùn)練方式對于提高主觀綜合評分（GRS）及客觀通過率上都是同樣有效的。筆者所在中心組織一項研究中，納入30 名泌尿外科醫(yī)師在VR 虛擬模擬器上進行F－URS腎下盞結(jié)石的鈥激光碎石取石的模擬操作，收集訓(xùn)練前后的GRS及客觀評分，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過模擬訓(xùn)練受試者的GRS及各項客觀指標均有顯著性提高［25］。

F－URS在本中心能得以較為深入的開展，得益于較為完善的F－URS模擬培訓(xùn)體系。該體系利用訓(xùn)練瓶、干濕性軟鏡模擬器、VR 虛擬模擬器對醫(yī)師進行培訓(xùn)。這些培訓(xùn)的效果在活體動物模型上得到了初步的評估驗證（未發(fā)表資料）。該培訓(xùn)體系能夠很好地揭示上尿路的解剖結(jié)構(gòu)和F－URS操作原理，培養(yǎng)操作的方向感及相關(guān)技巧，涵蓋鏡檢、碎石取石、X 線監(jiān)視和可能的器械損壞等多個環(huán)節(jié)，在培訓(xùn)青年醫(yī)師技能上可能有重大意義。在以后的工作中，培訓(xùn)教學方面有關(guān)合理課程的設(shè)置編排、訓(xùn)練用具的有效性驗證、以及模擬技能向臨床技能轉(zhuǎn)化等方面都是重要的科研教學方向。

F－URS技術(shù)微創(chuàng)、安全、有效，臨床應(yīng)用日益廣泛，使上尿路疾患的診治增添了一種有力的手段。對于某些復(fù)雜的上尿路病變，諸如不明原因血尿、大體積及復(fù)雜結(jié)石、一部分尿路上皮腫瘤、息肉和狹窄等方面，與目前其他微創(chuàng)診療方式具有可比性或存在著一定優(yōu)勢。隨著科技的不斷進步和培訓(xùn)的深入發(fā)展，F(xiàn)－URS鏡器材和技術(shù)必將獲得進一步推廣，成為廣大泌尿外科醫(yī)師所掌握的診療手段。

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