王建龍 朱剛 金濱 劉明 王建業(yè) 萬奔

1衛(wèi)生部北京醫(yī)院泌尿外科100730北京

年齡＞70歲的BPH 患者多合并一種或多種心、腦、肺等重要臟器疾患，臨床上多采用保守治療，對于保守治療效果不佳必須采用手術(shù)治療時(shí)，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高選擇余地非常有限，因此臨床上需要尋找更為理想的微創(chuàng)手術(shù)方法［1，2］。近年來，激光技術(shù)逐漸應(yīng)用在腔道手術(shù)當(dāng)中，并取得了不俗的成績。激光具有高效的切割和汽化功能，具有操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能更好地改善排尿癥狀和減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，且安全性更高，已成為BPH 手術(shù)治療的新選擇［3］。2μm激光作為一個(gè)新型的醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，是新的治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)方式［4］。筆者2010年7月～2012年7月期間，應(yīng)用該技術(shù)治療高齡BPH 患者106例，圍手術(shù)期效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年7月～2012年7月，因前列腺增生所致不同程度下尿路梗阻高齡患者106例，年齡為70～89歲，平均（82.8±9.6）歲。均服用非那雄胺和（或）α－受體阻滯劑藥物治療1年以上，下尿路梗阻癥狀不改善或繼續(xù)加重且外科手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)后隨訪3個(gè)月。本組患者中合并高血壓病45例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?9例、既往陳舊性心肌梗死6例、房室傳導(dǎo)阻滯9例，合并肺部疾患12例，合并陳舊性腦梗3例、合并糖尿病32例。其中合并兩種以上疾病患者24例。入院常規(guī)進(jìn)行直腸指診、B超檢查。國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均為（25.8±4.3）分、膀胱過度活動(dòng)癥狀評分（OABSS）平均為（6.2±1.5）分、生活質(zhì)量評分（QOL）平均為（5.7±0.9）分、最大尿流率（Qmax）平均為（9.5±2.3）ml／s。所有患者均行經(jīng)直腸超聲（TRUS）和血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測，可疑前列腺癌行前列腺穿刺活檢排除。所有合并有內(nèi)科疾病的患者術(shù)前均予控制到圍手術(shù)期要求。

1.2 治療方法

應(yīng)用德國LISA 公司生產(chǎn)的Revolix 2μm 連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，功率70 W，激光波長2.013μm，通過550μm的光纖傳輸能量。德國Wolf公司F24.5、12°激光電切鏡。手術(shù)操作過程在電視監(jiān)控系統(tǒng)下進(jìn)行。生理鹽水作沖洗液保持視野清晰。所有患者采用對高齡患者較為安全的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉－連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉即腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉［5］。

患者取截石體位，將操作鏡經(jīng)尿道導(dǎo)入觀察膀胱和前列腺各葉情況，確定前列腺的解剖位置及膀胱頸和精阜的解剖標(biāo)志。光纖連接激光治療系統(tǒng)，并通過操作通道送至前列腺尿道部。在熒光屏直視下，向前推出激光纖維末端使其接觸前列腺組織表面。以精阜為界首先汽化切除前列腺中葉，于5、7 點(diǎn)位置，從膀胱頸部至精阜兩側(cè)各切一條縱溝，深達(dá)外科包膜。然后在精阜的近端兩縱溝之間左右擺動(dòng)激光光纖并使之貫通，成弧形汽化、切割中葉組織至膀胱頸。切除兩側(cè)葉時(shí)也采用弧形方法切割。如遇出血時(shí)，可將光纖尖端瞄準(zhǔn)出血點(diǎn)發(fā)射即可止血［6］。最后沖出切除組織送病理檢查。

手術(shù)時(shí)間嚴(yán)格控制在180min內(nèi)，以切割前列腺中葉并建立前列腺尿道部通道為基本原則。術(shù)后留置F22導(dǎo)尿管。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液清亮，無活動(dòng)性出血。常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染。

1.3 術(shù)后處理

觀察手術(shù)時(shí)間；手術(shù)前后IPSS 評分、OABSS評分、QOL評分、夜尿次數(shù)、Qmax及剩余尿量；術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間（部分患者拔除尿管后不能自行排尿，再次留置尿管時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0版本進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期評估

106例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間32～128min，平均（69.0±12.4）min。術(shù)中視野清晰，生命體征基本平穩(wěn)。術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間3～5d，平均（3.6±0.7）d，膀胱沖洗時(shí)間18～28h，平均（23.0±5.1）h。術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)血紅蛋白和電解質(zhì)無明顯變化（表1）。拔除導(dǎo)尿管后，排尿通暢，未出現(xiàn)排尿困難、尿失禁等癥狀。所有患者圍手術(shù)期未發(fā)現(xiàn)心、腦及肺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無搶救、死亡病例。有5例患者因考慮高齡因素，術(shù)中和（或）術(shù)后輸血（2單位以內(nèi)）。

表1 圍手術(shù)期評估

2.2 治療后3個(gè)月評估

術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月比較：IPSS 評分由術(shù)前的平均（25.8±4.3）分降為術(shù)后（11.2±1.9）分；OABSS評分由術(shù)前的平均（6.2±1.5）分降為術(shù)后（4.1±1.6）分；QOL評 分由術(shù)前的平均（5.7±0.9）分降為術(shù)后（2.4±0.7）分，Qmax由術(shù)前的平均（9.5±2.3）ml／s提高到術(shù)后（13.6±3.5）ml／s，前后比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后監(jiān)測參數(shù)比較

3 討論

高齡BPH 患者全身合并癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。傳統(tǒng)的開放手術(shù)易增加手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后生活質(zhì)量差。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）被公認(rèn)為是外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有可靠的臨床效果，但仍有出血、電切綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道［7］。

激光技術(shù)治療BPH 發(fā)展迅速，具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2μm 連續(xù)波醫(yī)用激光是一種波長2μm、以連續(xù)工作模式的新一代激光治療系統(tǒng)，具有獨(dú)特的“汽化＋切割”的工作方式，可以產(chǎn)生有效的組織切割和汽化凝固的效果［8］。Revolix 2μm 激光在組織中的穿透深度只有0.3 mm，去除組織后留下的凝固層為1mm，因而不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織水腫、壞死等不良反應(yīng)，切除創(chuàng)面平滑。同時(shí)2μm 激光手術(shù)系統(tǒng)的工作范圍在光纖前端的2mm 以內(nèi)，2mm 以外的組織將不會(huì)受到任何損壞，操作的安全性非常高，因此具有高效切除組織和良好的止血效果，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中的出血量。同時(shí)術(shù)中采用生理鹽水沖洗，減少了TUR 綜合征的發(fā)生。良好的止血效果使得術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間和留置尿管時(shí)間均大為縮短，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，相關(guān)并發(fā)癥明顯低于TURP。

本組106例患者，均為年齡在70～89歲的高齡BPH 患者，且多為合并兩種以上合并癥的高危人群，下尿路梗阻癥狀較重且經(jīng)過藥物保守治療效果差。術(shù)中我們采用區(qū)域分割、分塊汽化切割的方法切除增生的腺體，使得切割效率明顯提高。對于較大的前列腺，因需多區(qū)域切割汽化，因而使用2 μm 激光汽化切割的速度較TURP變慢。

所有接受2μm 激光前列腺汽化切除術(shù)患者圍手術(shù)期療效滿意。本組研究結(jié)果顯示，對于高齡BPH 患者，術(shù)前改善全身情況、有效地控制內(nèi)科合并癥是手術(shù)安全、順利完成的前提。嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，保持手術(shù)視野清晰，減少術(shù)中出血。尤其對于高齡前列腺患者而言，多合并兩種以上內(nèi)科疾患，應(yīng)嚴(yán)格把手術(shù)時(shí)間控制在180 min以內(nèi)，以切割前列腺中葉形成弧形平面并建立前列腺尿道部通道為基本原則，并且應(yīng)避免切除深度過深形成溝槽而影響手術(shù)視野，減少術(shù)中沖水時(shí)間和麻醉時(shí)間［9］，避免因手術(shù)時(shí)間過長、出血較多而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中無死亡、搶救病例。

2μm 激光前列腺切除術(shù)可以顯著改善患者IPSS評分及QOL 評分，一定程度上保護(hù)膀胱功能，改善OABSS評分。增加最大尿流率，有效提高患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，減少合并癥的發(fā)生率，降低患者死亡率。該手術(shù)方法可在對高齡患者較為安全的腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后治療效果明顯。

術(shù)后留置尿管時(shí)間及膀胱沖洗過長會(huì)不同程度地引起患者尿道不適和膀胱痙攣癥狀的發(fā)生，即繼發(fā)性O(shè)AB 癥狀。該類癥狀可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、睡眠質(zhì)量下降等，從而導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率提高。2μm 激光因其自身的特性明顯減少術(shù)后遲發(fā)性出血及嚴(yán)重的組織水腫、壞死、繼發(fā)腐肉形成的刺激癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)后保留導(dǎo)尿管和膀胱沖洗時(shí)間明顯縮短。對于高齡BPH 患者而言可以較早的拔除導(dǎo)尿管和停止膀胱沖洗，以減輕患者痛苦，有效地避免繼發(fā)性O(shè)AB癥狀和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以對于高齡、體質(zhì)較差，且合并有內(nèi)科疾病的患者較為適合。

總之，高齡前列腺增生患者采用2μm 激光治療，其圍手術(shù)期安全性明顯、手術(shù)時(shí)間短，明顯縮短了拔除尿管和膀胱沖洗時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著。但由于2μm 激光治療高齡前列腺增生患者的研究尚處于開展階段，對于其遠(yuǎn)期效果及安全性仍需要進(jìn)一步觀察。

［1］張祥華.前列腺增生診斷治療指南.見：那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病治療診斷指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：103.

［2］洪寶發(fā)，符偉軍，蔡偉，等.經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生.中華泌尿外科雜志，2006，27（1）：43－45.

［3］鹿?fàn)栺Z.新型激光在前列腺外科中的應(yīng)用.中華外科雜志，2007，45（14）：964－966.

［4］Wendt－Nordahl G，Huckele S，Honeck P，et al.Systematic evaluation of a recently introduced 2－microm continuous－wave thulium laser for vaporesection of the prostate.J Endourol，2008，22（5）：1041－1045.

［5］Chang Q，Bai ZY.The experience of electro－vaporization of prostate for the older patients with spinal－epidural anesthesia.Minimally Invasive Medicine，2009，4（2）：149－151.

［6］Xia SJ，Zhuo J，Sun XW，et al.Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate：a randomized prospective trial.Eur Urol，2008，53（2）：382－389.

［7］Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2－microm continuous－wave laser：aprospective trial with 1－year follow－up.BJU Int，2009，103（3）：352－356.

［8］Fu WJ，Hong BF，Yang Y，et al.Two micron continuous wave laser vaporesection for the treatment of benign prostatic hyperplasia.Asian J Androl，2008，10（2）：341－342.

［9］Xia SJ.Two－micron（thulium）laser resection of the prostate－tangerine technique：a new method for BPH treatment.Asian J Androl，2009，11（3）：277－281.