王文穎 楊鄭春

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出，探索建立重特大疾病保障機(jī)制，切實(shí)解決重特大疾病患者的因病致貧問(wèn)題。在2013年政府工作報(bào)告中，專門提到要開展20種重大疾病保障試點(diǎn)工作。目前，我國(guó)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保已超過(guò)13億人，但是，從國(guó)家政策體系來(lái)看，城鄉(xiāng)醫(yī)保仍處在“各自為政”的狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，造成實(shí)際操作中的扯皮、重復(fù)醫(yī)保、城鄉(xiāng)政策不同等問(wèn)題。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有利于統(tǒng)一設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，有利于城鄉(xiāng)居民享受到更公平、更合理的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有利于減少部門間的扯皮、增強(qiáng)公共服務(wù)能力，有利于降低經(jīng)辦成本、減少財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入。

一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障的可行性

1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑，國(guó)家的經(jīng)濟(jì)狀況直接影響醫(yī)療保障制度實(shí)施的效果，也直接決定了醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌規(guī)劃能否有效實(shí)施。隨著國(guó)家財(cái)力的增長(zhǎng)，政府有能力加大對(duì)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的投入，承擔(dān)縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇差距的所需資金。比如，2009年，我國(guó)全年財(cái)政收入68477億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出1277.14億元，中央和地方財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不分城鄉(xiāng)均提高到每人每年80元，補(bǔ)助總額達(dá)808億元。2010年，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不分城鄉(xiāng)均提高到每人每年120元，居民醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷比例更加接近，并同步推進(jìn)了門診統(tǒng)籌。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障具備了比較可靠的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

2.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障的制度基礎(chǔ)

我國(guó)建立覆蓋全體社會(huì)成員的三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，在政府的大力推動(dòng)及各個(gè)部門的協(xié)力配合下，三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)取得了良好的效果，覆蓋人群及參保率都有較大幅度的提高。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)53589萬(wàn)人，比上一年增加6246萬(wàn)人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)26467萬(wàn)人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)27122萬(wàn)人。2566個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)98.1%；充分顯示了三項(xiàng)制度在我國(guó)得到了穩(wěn)步推進(jìn)。

3.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障的動(dòng)力基礎(chǔ)

醫(yī)療保障的需求取決于醫(yī)療的需求，醫(yī)療的需求又取決于購(gòu)買意愿的大小和支付能力的高低。購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)意愿的大小主要由疾病實(shí)際的發(fā)生狀況所決定，支付能力的高低則取決于社會(huì)成員的實(shí)際收入水平。近幾年位居全國(guó)居民死因順位前五位的是腫瘤、心血管病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病和意外傷害，另外高血壓、糖尿病、肥胖患病率也大大增加。這些重特大疾病的治療將極大增加人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的支出也大幅度提高。因此居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求自然也會(huì)不斷提高。

4.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)

從全國(guó)范圍看，著手探索統(tǒng)籌路徑的地區(qū)有天津、重慶和寧夏3個(gè)省級(jí)行政區(qū)、21個(gè)地級(jí)城市和103個(gè)縣（區(qū)、市），雖然各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況存在較大差異，統(tǒng)籌的模式也不盡相同，但是其中具有一些共性的做法，為重特大疾病醫(yī)療保障統(tǒng)籌工作提供了一些經(jīng)驗(yàn)支持。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障的必要性

1.符合社會(huì)醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出，要“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”、“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”、“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”。

2.有利于發(fā)揮財(cái)政收入分配職能

從目前我國(guó)醫(yī)保制度實(shí)施的基本情況看，城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次過(guò)低，政府財(cái)政調(diào)節(jié)收入分配的作用和功能沒(méi)有得到有效的發(fā)揮。尤其在目前“分灶吃飯”的財(cái)政體制之下，醫(yī)?；鹣鄳?yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼資金主要來(lái)自于各統(tǒng)籌層次對(duì)應(yīng)的地方政府，因此本應(yīng)由中央政府承擔(dān)主要責(zé)任的收入分配職能，卻交由地方政府來(lái)承擔(dān)，尤其是由財(cái)力相對(duì)較弱的縣級(jí)政府。各級(jí)地方政府補(bǔ)貼力度的較大差異，必然造成各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保水平畸輕畸重的問(wèn)題，影響醫(yī)保制度在全國(guó)范圍內(nèi)的公平性。因此需遵循財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配的原則，提高醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，回歸中央政府的事權(quán)范圍，充分發(fā)揮政府的收入再分配職能。

3.有利于降低制度運(yùn)行成本

我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，這種情況不僅在政策層面增加了協(xié)調(diào)成本，而且造成重復(fù)建設(shè)和社會(huì)資源浪費(fèi)。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各自都建立了服務(wù)隊(duì)伍、服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，造成了人員、經(jīng)費(fèi)、信息系統(tǒng)建設(shè)的重復(fù)和浪費(fèi)；在醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也要根據(jù)兩個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，分別建立一套與之匹配的結(jié)算制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)，才能與其對(duì)接，也增加了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件開發(fā)和維護(hù)成本。因此，新農(nóng)合與城居醫(yī)保的整合可降低制度運(yùn)行的成本。

4.有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義

2009年，全國(guó)新農(nóng)合基金支出922.9億元，人均129.5元；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出2797億元，人均449.8元。可以看出，無(wú)論是醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配還是醫(yī)療保障權(quán)益的享有，城鄉(xiāng)居民之間都存在較大差距。社會(huì)公平正義是社會(huì)保障的目標(biāo)，也是社會(huì)保障制度建設(shè)的基本原則。通過(guò)收入分配功能，縮小社會(huì)成員間的貧富差距，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，是社會(huì)保障的重要作用。只有統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，才能給農(nóng)民平等的醫(yī)療保障權(quán)益，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，促進(jìn)社會(huì)公平正義的實(shí)現(xiàn)。

總之，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)“重特大疾病”醫(yī)療保障制度是必要的，也是可行的。當(dāng)然，要將這種可能性變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，需要采取有效的措施與步驟、選擇合適的模式和方法，這需要一個(gè)過(guò)程。

[1]于建華，魏欣芝：《山東省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的可行性分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2011年11期.

[2]于建華：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的必要性探析》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》，2011年12期.

[3]熊先軍，孟偉，陳瑋，高星星：《現(xiàn)狀剖析：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌勢(shì)在必行》，《中國(guó)社會(huì)保障》，2011年第8期.