陜西省婦幼保健院 （西安710003） 吳益青 李曉燕

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，各國報(bào)道的發(fā)生率約1%～14%。GDM患者多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常糖代謝，但將來患糖尿病的概率增加［1］。近年來GDM的檢出率越來越高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM對(duì)母兒的危害很大，尤其是血糖控制不佳者。由于GDM患者胰島素抵抗（IR）比正常孕婦更為嚴(yán)重，存在胰島β細(xì)胞功能受損的現(xiàn)象［2］。隨著對(duì)胰島素作用信號(hào)通路的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)炎癥及某些細(xì)胞因子與GDM的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。本研究旨在觀察正常孕婦（NGT組）、確診妊娠期糖尿病孕婦（GDM 組）的血清hs－CRP、IL－6、TNF－α及Hb A1c水平，并觀察其與血糖控制水平的相關(guān)性，進(jìn)而初步探討炎癥因子在GDM發(fā)生發(fā)展中的作用。

資料與方法

1 研究對(duì)象 2012年1月至2012年7月在陜西省婦幼保健院就診并定期產(chǎn)前檢查的82例孕婦，根據(jù)本人意愿作為志愿者參與本項(xiàng)目研究。孕婦均于24孕周進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），并根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2011年GDM診斷指南［3］標(biāo)準(zhǔn)：空腹、1h、2h血糖值分別為5．1、10．0、8．5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述界值，則診斷為GDM。3項(xiàng)全部正常者納入NGT。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性疾病史，如糖尿病、高血壓、血液病、哮喘、結(jié)締組織病、炎性腸病、慢性肝病、內(nèi)分泌疾病者；長期使用類固醇激素者；產(chǎn)檢前的2周內(nèi)有急性感染者。82例孕婦NGT組26例、GDM組56例。兩組孕婦年齡、孕前BMI、采血時(shí)BMI無明顯差異（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較

2 方 法 兩組研究對(duì)象于分組后1周內(nèi)在試驗(yàn)前禁食8～12h，次晨抽取肘靜脈血，離心后留取血清用免疫比濁法測定hs－CRP、EILSA法測定IL－6和TNF－α。同時(shí)葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2h PBG）。用免疫比濁法測Hb Alc。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 10．0軟件處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)取自然對(duì)數(shù)后進(jìn)行分析，顯著性檢驗(yàn)用配對(duì)t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)用雙變量Pearson相關(guān)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組孕婦于24孕周血清hs－CRP、IL－6、TNF－α水平變化 見表2。結(jié)果顯示GDM組血清hs－CRP、IL－6、TNF－α水平均顯著高于 NGT 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

表2 兩組孕婦血清 hs－CRP、IL－6、TNF－α水平比較

2 GDM患者血清炎癥因子與血糖水平的相關(guān)性 將GDM患者24孕周時(shí)依據(jù)血糖水平不同分為兩組：Hb Alc＜7．0%，血糖控制較好組23例；Hb Alc＞7．0%，血糖控制較差組33例，餐前及餐后2h血糖水平見表3。比較不同血糖控制水平與血清炎癥因子的相關(guān)性，在GDM患者中血糖控制較好，Hb Alc＜7．0%，hs－CRP、IL－6、和 TNF－α水平顯著低于血糖控制較差，Hb Alc＞7．0%的GDM 患者 （P＜0．01）。見表4。

表3 GDM患者血糖控制情況

表4 GDM患者不同血糖控制水平與血清炎癥因子的相關(guān)性

討 論

當(dāng)人體處于感染、炎癥及外傷時(shí)，CRP急劇上升，是反應(yīng)炎癥的非特異性敏感指標(biāo)。近來研究表明：GDM組血清CRP水平顯著高于對(duì)照孕婦組，對(duì)照孕婦組顯著高于非妊娠組；另外GDM組胰島素抵抗指數(shù)顯著高于其他兩組［4］。同樣有研究［5］顯示GDM組妊娠晚期CRP水平明顯高于產(chǎn)后4個(gè)月，并且妊娠期的高水平CRP與產(chǎn)后的胰島素抵抗密切相關(guān)。因此，妊娠期CRP高水平的孕婦發(fā)展為GDM及產(chǎn)后發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增高。Ferraz等［6］對(duì)GDM組及正常對(duì)照組孕婦研究并追蹤至產(chǎn)后6年發(fā)現(xiàn)，GDM組血清CRP明顯高于對(duì)照組，GDM組中有4種代謝綜合征表現(xiàn)的孕婦其CRP水平是沒有代謝綜合征表現(xiàn)孕婦的3倍。進(jìn)一步說明了炎性因子CRP參與GDM的發(fā)生、發(fā)展。

亞臨床炎癥可能在胰島素抵抗和2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中扮演了重要的角色。而2型患者血清CRP升高與胰島素抵抗、胰島素敏感性降低及高血糖所致的高IL－6有關(guān)［7］。另一方面免疫系統(tǒng)激活產(chǎn)生的各種炎癥因子如IL－6、TNF－α和CRP等又均能誘導(dǎo)胰島素抵抗的發(fā)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖等變化，從而促進(jìn)2型的發(fā)生與發(fā)展。本結(jié)果顯示：GDM組血清炎癥因子（hs－CRP、IL－6、和 TNF－α）水平與 NGT組相比均明顯增高（P＜0．0001）。提示與2型糖尿病類似，GDM患者高水平的CRP可能參與了高血糖的發(fā)生、發(fā)展過程，GDM也是一種由細(xì)胞因子介導(dǎo)的急性時(shí)相反應(yīng)。有學(xué)者提出CRP可以作為預(yù)測是否發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，用以預(yù)測GDM的發(fā)生與發(fā)展，指導(dǎo)臨床干預(yù)高危孕婦有一定的意義。本研究結(jié)果也證實(shí)了這些觀點(diǎn)。

IL－6是體內(nèi)炎癥反應(yīng)和一系列病理過程的重要介素，主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子，并參與免疫過程。在GDM早期，IL－6增加促進(jìn)胰島素分泌導(dǎo)致高胰島素血癥，當(dāng)IL－6增加到一定程度，則抑制胰島素的分泌，且對(duì)B細(xì)胞分泌功能產(chǎn)生損害，進(jìn)一步加重糖尿病的發(fā)生［8］。妊娠期間TNF－α主要由胎盤分泌，有研究顯示健康妊娠婦女血清TNF－α水平，從妊娠25～28周到孕足月升高了55．8%，這是因?yàn)樵谌焉锲赥NF－α主要由胎盤產(chǎn)生，隨孕周的增長，胎盤逐漸成熟，分泌的TNF－α量也逐漸增加，至晚孕期達(dá)到最大分泌量［9］。健康妊娠時(shí)TNF－a在較低水平發(fā)揮其生物學(xué)作用，當(dāng)TNF－α產(chǎn)生過多時(shí)，將誘發(fā)一系列妊娠相關(guān)疾病，其中包括GDM。與糖耐量正常的孕婦相比，GDM患者的胎盤可釋放更多TNF－α，所以GDM患者TNF－α明顯高于糖耐量正常的孕婦。而本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明：在GDM患者中血糖控制較好，Hb Alc＜7．0%，hs－CRP、IL－6和TNF－α水平顯著低于血糖控制較差，Hb Alc＞7．0%的GDM患者，GDM患者的血糖控制水平與炎癥因子呈顯著正相關(guān)。故檢測孕婦hs－CRP、IL－6、TNF－α水平，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM，對(duì)GDM的預(yù)防、控制及預(yù)后都有著重要的意義。

［1］樂 杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150－154．

［2］徐 琳，邵東紅，葉元華，等．妊娠期糖尿病孕婦胰島β細(xì)胞功能及胰島素抵抗受血糖影響的變化［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（8）：481－483．

［3］American Diabetes Association．Standar ds of Medical Care in Diabetes－2011［J］．Diabetes Care，2011，34（suppl1）：S11－S61．

［4］Ki m C，Newton KM，Knopp RH．Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes：a systematic review［J］．Diabetes Care，2002，25（10）：1862．

［5］Mc Lachlan KA，O＇Neal D，Jenkins A，et al．Do adiponectin，TNF－α，leptin and CRP relate to insulin resistance in pregnancy？Studies in wo men with and without gestational diabetes，during and after pregnancy［J］．Diabetes Metab Res Rev，2006，22（2）：131－138．

［6］Ferraz TB，Motta RS，F(xiàn)erraz CL，et al．C－reactive protein and features of metabolic syndro me in Brazilian wo men wit h previous gestational diabetes［J］．Diabetes Res Clin Pract，2007，78（1）：23－29．

［7］Morisset AS，DubéMC，CotéJA，et al．Circulating interleukin－6 concentrations during and after gestational diabetes mellit us［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（5）：524－530．

［8］Bacha F，Saad R，Gungor N，et al．Adiponectin in youth：relationship to visceral adiposity，insulin sensitivity，and beta cell function ［J］．Diabetes Care，2004，27（2）：547－552．

［9］賀昕紅，藺 莉．妊娠期糖尿病孕婦血中腫瘤壞死因子－α的變化［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（4）：243－245．