解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710054） 梁 靜 楊延軍 張 穎

子宮切除術(shù)是婦科最常用的手術(shù)。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)的術(shù)式為腹式全子宮切除術(shù)（TA H）。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證逐步拓寬，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。我院2006年1月至2011年12月對(duì)128例患者，分別行LAVH和TAH，現(xiàn)將觀察結(jié)果對(duì)比分析如下，以探討LAVH的臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 全子宮切除術(shù)患者128例，年齡37～54歲，平均年齡42．4歲。其中子宮肌瘤62例，子宮腺肌癥31例，盆腔子宮內(nèi)膜異位20例，功能失調(diào)性子宮出血藥物治療無(wú)效15例。128例患者中TAH 51例，LAV H 77例。

2 手術(shù)方法 ①LAV H方法：采用全身麻醉，膀胱結(jié)石位。根據(jù)子宮大小于臍孔上緣1～4c m橫切口置腹腔鏡，兩下腹5 mm穿刺孔視子宮大小高于常規(guī)穿刺點(diǎn)穿刺，在下腹正中恥骨聯(lián)合上5c m處做第4穿刺孔，舉宮器輔助操縱子宮，氣腹壓力13 mmHg。先腹腔鏡探查盆腹腔，單極電凝凝固切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，打開(kāi)子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱后轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)。經(jīng)陰道暴露宮頸，鉗夾并將其牽出陰道口外，宮頸旁注射腎上腺素鹽水（100 ml 0．9% 氯化鈉＋0．2 mg腎上腺素）20 ml，若合并高血壓則改為縮宮素10 U＋100 ml 0．9%氯化鈉溶液。在膀胱宮頸附著處，切開(kāi)宮頸陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，打開(kāi)膀胱腹膜反折和直腸腹膜反折進(jìn)腹，分別鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)宮骶韌帶、主韌帶，用特制的卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出子宮動(dòng)靜脈并鉗夾、切斷、縫扎。再次形成氣腹，擴(kuò)大左側(cè)輔助穿刺孔至1．5c m，置子宮粉碎器，粉碎大部分子宮及肌瘤。經(jīng)陰道取出子宮?？p合盆腹膜及陰道殘端。鏡下再次檢查盆腔內(nèi)各創(chuàng)面有無(wú)出血、血腫及損傷，并作相應(yīng)處理，沖洗盆腔，視情況置盆腔引流，排凈氣體，取出trocar，縫合穿刺孔。②TAH方法：按傳統(tǒng)腹式全子宮切除術(shù)方法施行。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（按紗布稱(chēng)重或吸引器洗出量計(jì)算）、肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后病率（指術(shù)后24h連續(xù)兩次間隔4h體溫超過(guò)38℃）、術(shù)后住院時(shí)間等。采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 手術(shù)中情況 LAVH組與TAH組患者的手術(shù)時(shí)間分別為（74±31）min，（102±36）min，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組患者的術(shù)中出血量分別為（78±19）ml，（267±56）ml，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

2 手術(shù)后情況 LAVH組與TAH組患者胃腸反應(yīng)、下床活動(dòng)時(shí)間、尿潴留、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后病率、鎮(zhèn)痛藥使用率和住院時(shí)間等術(shù)后情況的比較見(jiàn)附表。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

附表 兩組患者手術(shù)后情況比較

討 論

開(kāi)腹全子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)，器械要求不高，由于腹部切口大，手術(shù)視野暴露清楚，但缺點(diǎn)是：切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大；肥胖患者手術(shù)暴露差，增加手術(shù)時(shí)間和難度；術(shù)中腸道干擾多，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后盆腹腔組織粘連機(jī)會(huì)多。本組結(jié)果顯示，LAVH組與TAH組患者的手術(shù)時(shí)間分別為（74±31）min，（102±36）min，術(shù)中出血量分別為（78±19）ml，（267±56）ml，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。而TAH組術(shù)后出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、尿潴留、術(shù)后病率等比例顯著高于LAV H組，下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間也較LAV H組顯著增加。

腹腔鏡已經(jīng)在婦科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有并發(fā)癥少、損傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)［1－2］。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：①手術(shù)時(shí)間短：不開(kāi)腹，節(jié)約開(kāi)關(guān)腹時(shí)間，個(gè)別腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，主要原因是手術(shù)適應(yīng)證掌握的不夠嚴(yán)格及腹腔鏡器械復(fù)雜和對(duì)腹腔鏡技術(shù)掌握不夠嫻熟。②手術(shù)視野清楚，便于操作。③術(shù)中出血少：手術(shù)操作在腹腔鏡透光引導(dǎo)下進(jìn)行，避開(kāi)腹壁血管，手術(shù)視野清晰，人工氣腹形成的操作空間大，且人工氣腹形成的正壓力有一定的“壓迫止血”作用，器械精巧，損傷??；腹腔鏡器械同時(shí)有切、割、凝的作用，止血徹底［3－4］。④并發(fā)癥發(fā)生率低：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)腹部的神經(jīng)損傷?。桓骨荤R手術(shù)在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，外界干擾少；CO2氣腹機(jī)是加溫氣腹機(jī)，使輸入的CO2溫度保持在37℃，與人體溫度相當(dāng)，此方法可減輕術(shù)后胃腸反應(yīng)及嘔吐等并發(fā)癥；患者手術(shù)體位取頭高臀低位，腸管腸攀上移，手術(shù)操作對(duì)腸管的干擾?。桓贡趧?chuàng)傷小，基本不破壞腹膜的完整性［5］。故LAVH組與TAH組比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、術(shù)后病率、肛門(mén)排氣時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等明顯降低。

雖然腹腔鏡在子宮切除術(shù)中的應(yīng)用有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但并不意味著腹腔鏡下子宮切除術(shù)能完全替代腹式全子宮切除術(shù)。在盆腔重度粘連、懷疑惡性腫瘤等困難的子宮切除術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)視野暴露好，更利于操作。在臨床實(shí)踐中，術(shù)前一定要充分估計(jì)患者情況，為患者選擇最合適的手術(shù)方式，以免給患者帶來(lái)不必要的損傷。

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