李會(huì)琪 何劍波 張 恒 姚 力 沙娟娟 西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710077）

本文擬通過(guò)初步研究腦梗塞后認(rèn)知障礙的中醫(yī)證候特點(diǎn)及與腦白質(zhì)疏松之間的相關(guān)性，期望為腦梗塞后認(rèn)知障礙的早期診斷提供客觀的中醫(yī)證候?qū)W及影像學(xué)參考指標(biāo)，指導(dǎo)血管性認(rèn)知損害的早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，防治認(rèn)知損害的發(fā)展。

臨床資料 選擇我院2010年1月至2012年4月的腦梗塞患者，符合1995年10月第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)討論會(huì)通過(guò)的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”。排除腦干、小腦梗塞；發(fā)病后2周至6個(gè)月病情相對(duì)穩(wěn)定；年齡大于或等于40歲；能進(jìn)相關(guān)認(rèn)知量表檢查及配合進(jìn)行頭顱MRI檢查的患者作為納入病例。152名腦梗塞患者采用MMSE 聯(lián)合Moca進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)，分為無(wú)認(rèn)知障礙組、輕度、中度、重度認(rèn)知組障礙組各30例、42例、40 例、40 例，各組間性別、年齡、教育程度、病程比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；本研究在設(shè)計(jì)及資料搜集上進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)控，使有認(rèn)知損害各組與無(wú)認(rèn)知損害組在腦梗塞病灶的數(shù)目、病灶、大小上無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），各組間具有可比性。排除患病前已有認(rèn)知障礙或可疑認(rèn)知障礙者。

研究方法 對(duì)所有符合標(biāo)準(zhǔn)的納入病例先由心理測(cè)評(píng)室專業(yè)人員進(jìn)行MMSE 檢查，對(duì)于MMSE 評(píng)分正常及提示輕度認(rèn)知障礙的患者進(jìn)一步行MOCA 評(píng)估，以此可篩選出MMSE檢查所遺漏的輕度認(rèn)知障礙患者。結(jié)合納入病例MOCA、MMSE 量表測(cè)評(píng)結(jié)果，分無(wú)認(rèn)知損害、輕、中度、重度認(rèn)知障礙4組。無(wú)認(rèn)知損害組滿足：MMSE總分介于25～30分，并且MoCA得分≥26分者；輕度認(rèn)知障礙：MMSE 總分介于21～24分者；或MMSE總分介于25～30分，但MoCA 得分＜26分者；中度認(rèn)知障礙：MMSE 總分介于14～20分者；重度認(rèn)知障礙：MMSE總分13分及以下者。

中醫(yī)證候評(píng)分 參照田金洲方法進(jìn)行血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)證候量化診斷［1］。主要證候有腎精虧虛證、痰濁蒙竅證、瘀阻腦絡(luò)證、陰虛陽(yáng)亢證、熱毒內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7型。中醫(yī)師對(duì)于證候所包含的項(xiàng)目分別打分，各項(xiàng)目所積分值相加即為該證候的積分，最高分為30分，≥7分該證候診斷成立；7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。

評(píng)定方法 對(duì)病例進(jìn)行頭顱MRI檢查，白質(zhì)疏松病變?cè)u(píng)分參照Tarvonen－shcolder［2］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分為12分；輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7分以上。

研究結(jié)果 各組中醫(yī)證候發(fā)生率 腦梗塞后認(rèn)知障礙組輕、中、重組合計(jì)122例，各型中醫(yī)證候發(fā)生率分別為腎精虧虛型93例，76.23%，瘀阻腦絡(luò)型81例，66.39%，痰濁阻竅型72例，59.02%，肝陽(yáng)上亢型13例，10.66%，熱毒內(nèi)盛型3例，2.46%，腑滯濁留型22例，18.03%，氣血虧虛型29例，23.77%。腦梗塞后認(rèn)知障礙以腎精虧虛、瘀阻腦絡(luò)、痰濁阻竅為主要證候表現(xiàn)，與無(wú)認(rèn)知障礙組相比無(wú)顯著性差異（（P＞0.05），而肝陽(yáng)上亢型少見(jiàn)，與無(wú)認(rèn)知障礙組相比有顯著性差異（P ＜0.05）；熱毒內(nèi)盛、腑滯濁留、氣血虧虛證型在腦梗塞后不論有合并無(wú)認(rèn)知障礙，發(fā)生率均不高。說(shuō)明缺血性中風(fēng)與中風(fēng)后認(rèn)知障礙在病機(jī)方面具有明顯的同質(zhì)性。且腦梗塞后無(wú)論是否合并認(rèn)知障礙，中醫(yī)證型多以兼證為主，或二證相兼（68.22%），或三證相兼（59.47%），單獨(dú)證型者少見(jiàn)（18.79%）。

各組MMSE評(píng)分、LA 評(píng)分及中醫(yī)證候積分情況相關(guān)性分析，見(jiàn)表1。

表1 各組MMSE評(píng)分、白質(zhì)疏松評(píng)分與中醫(yī)證候評(píng)分情況相關(guān)性分析

鑒于腦梗塞后認(rèn)知障礙中醫(yī)證候類型以腎精虧虛、瘀阻腦絡(luò)、痰濁阻竅證型為主，其他證型發(fā)生率不高，故僅對(duì)上述三種證型中醫(yī)證候評(píng)分與MMSE、LA評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。對(duì)認(rèn)知障礙各組間MMSE 評(píng)分與LA 評(píng)分，MMSE 評(píng)分與腎精不足證型評(píng)分，腎精不足證型評(píng)分與LA 評(píng)分均進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)r分別為－0.874（P＜0.05），－0.852（P＜0.05），0.714（P ＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明腦梗塞后認(rèn)知障礙的程度（MMSE 評(píng)分）與白質(zhì)疏松及腎精不足嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，腎精虧虛程度及白質(zhì)疏松程度呈正相關(guān)，故腎精虧虛的程度及白質(zhì)疏松的程度可作為判斷認(rèn)知障礙程度的重要中醫(yī)證候指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)。

討 論 “中風(fēng)后認(rèn)知障礙”古文獻(xiàn)對(duì)其癥狀的描述很早就有類似記載，如在《雜病源流犀燭·中風(fēng)》中提出了“中風(fēng)后善忘”的觀點(diǎn)，明確指出了中風(fēng)與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，本研究提示，腦梗塞后認(rèn)知障礙以腎精虧虛、瘀阻腦絡(luò)、痰濁阻竅證型為主，證型以兼證為主，或二證相兼，或三證相兼，缺血性中風(fēng)與中風(fēng)后認(rèn)知障礙在病機(jī)方面具有明顯的同質(zhì)性。中風(fēng)與中風(fēng)后認(rèn)知障礙在病機(jī)上同根同源，缺血中風(fēng)多發(fā)生于中老年，陰氣自半，加之平素積損內(nèi)傷，肝腎不足，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，化熱上逆，遇外有所激，挾風(fēng)挾痰挾瘀上擾腦竅，氣血逆亂，瘀阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，病機(jī)不外乎風(fēng)火痰瘀虛五端［2］。而中風(fēng)既成，風(fēng)火之勢(shì)漸消減，而痰瘀互結(jié)，邪長(zhǎng)正消，腎氣更虛，髓海失充，腦髓受損，神機(jī)憶性漸失，發(fā)為中風(fēng)后善忘、癡呆，正如清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言“高年無(wú)記性者，腦髓漸空”。由此可見(jiàn)，腎虛是中風(fēng)及中風(fēng)后癡呆發(fā)病的基礎(chǔ)，早期以肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢為主，發(fā)為中風(fēng)后，風(fēng)火之熱漸消，以腎中精氣虧虛為主。本研究提示腎精虧虛證型積分與認(rèn)知損害程度相關(guān)，提示要重視缺血性中風(fēng)患者合并腎精虧虛證發(fā)生認(rèn)知障礙的高風(fēng)險(xiǎn)。痰瘀既是中風(fēng)發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是癡呆發(fā)病的致病因素，生理上“津血同源”，病理上“痰瘀互生”，痰瘀越重，腦髓受損越重，髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用，發(fā)為癡呆，痰瘀交結(jié)，纏綿難愈是導(dǎo)致認(rèn)知損害進(jìn)展的重要病機(jī)，要重視“痰瘀”病理因素在血管性認(rèn)知障礙防治中的意義［3］。

腦白質(zhì)疏松（Leukoaraiosis，LA）是大腦皮質(zhì)下白質(zhì)損害的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，眾多研究已證實(shí)腦白質(zhì)病變是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的主要原因，但白質(zhì)損害的嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙的關(guān)系尚不明確。我們的研究支持白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與腦梗塞后認(rèn)知障礙的程度相關(guān)，而且白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與腎精虧虛證候積分呈正相關(guān)。白質(zhì)疏松常見(jiàn)于正常老年人，是增齡腦損害的重要影像學(xué)表現(xiàn)，白質(zhì)疏松與腎精虧虛均為衰老的體現(xiàn)，是認(rèn)知障礙發(fā)生的主要基礎(chǔ)［4］。腎精虧虛與白質(zhì)疏松的關(guān)系充分體現(xiàn)了“腎藏精，精生髓，腦為髓之海”的傳統(tǒng)理論，腦為“元神之府”，中醫(yī)學(xué)將靈機(jī)記憶歸屬于腦，年邁體弱，久病及腎，腎精虧虛，髓海失充，腦萎髓空，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用而出現(xiàn)呆證。

綜上所述，腎精虧虛是缺血性中風(fēng)后認(rèn)知障礙發(fā)生的基礎(chǔ)，要重視痰、瘀病理因素在血管性認(rèn)知障礙防治中的意義，腎精虧虛程度及白質(zhì)疏松程度可作為判斷認(rèn)知障礙發(fā)生及嚴(yán)重程度的重要中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)。

［1］ 田金洲，韓明向，涂晉文，等.血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，23（5）：15－24.

［2］ 申錦林，于為民.張學(xué)文教授論中風(fēng)癡呆證治［J］.陜西中醫(yī)，1995，（16）：118－120.

［3］ 范文濤，王 倩.從痰瘀論治缺血性中風(fēng)［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（7）：907－908.

［4］ 雷 濤，姚曉新，王俊明，等.腦白質(zhì)疏松與認(rèn)知功能障礙關(guān)系分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（3）：314－316.