唐 陽，許建明，蔡 軼，曹立宇，張超學

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院1.消化內科;2.病理科;3.超聲醫(yī)學科，安徽 合肥 230022

膽囊息肉樣病變(polypoid lesion of gallbladder)是泛指膽囊黏膜的隆起樣病變［1］。隨著超聲普查的廣泛開展，膽囊息肉樣病變的人群增加，如何判別膽囊息肉樣病變的性質及其處理策略是臨床尚未解決的難題。本文在收集我院近5年來經(jīng)手術病理證實的膽囊息肉樣病變的基礎上，探討息肉樣病變的臨床病理和超聲特征的差異，以期尋找膽囊息肉樣病變惡性傾向的臨床因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2007年1月－2011年12月在我院經(jīng)手術病理診斷為膽囊息肉的患者356例。男154例，女202例，年齡14～82歲，平均年齡(50.07±13.86)歲。

1.2 方法 設計臨床和手術病理資料登記表，收集356例膽囊息肉樣病變臨床資料，包括年齡、性別、膽道癥狀(上腹痛、黃疸、惡心嘔吐)、有無合并膽囊結石以及手術病理資料。分析各指標與息肉性質的關聯(lián)。根據(jù)手術病理結果將病例分為三組，即假瘤樣息肉組、良性腺瘤組、腺瘤伴高級別上皮內瘤變/原位癌組。其中，假瘤樣息肉包括膽固醇性息肉、炎性息肉與增生性息肉。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行處理。根據(jù)資料類型不同，分別采用χ2檢驗、Fisher 精確檢驗、非參數(shù)秩和檢驗(Kruskal-Wallis Test)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對具有統(tǒng)計學意義的指標進行二分類Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 臨床資料分析 本組356例膽囊息肉樣病變中，年齡≥50歲181例(50.8%)，＜50歲175例(49.2%)。在年齡≥50歲組中，假瘤樣息肉、良性腺瘤與腺瘤伴高級別上皮內瘤變/原位癌之間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)。性別、癥狀以及是否合并膽囊結石在三組之間無顯著性差異(見表1)。

表1 膽囊息肉樣病變的臨床與病理資料分析［例數(shù)(%)］Tab 1 Clinical and pathological data of polypoid lesions of gallbladder［n(%)］

2.2 膽囊息肉手術病理特征分析 在納入分析的356例膽囊息肉樣病變中，病理提示腺瘤伴高級別上皮內瘤變/原位癌9例(2.5%)，良性息肉347例(97.5%)。良性息肉包括假瘤樣息肉335例(335/347)、良性腺瘤12例(12/347)。假瘤樣息肉組中，膽固醇性息肉324例(324/335)、炎性息肉6例(6/335)、增生性息肉5例(5/335)。良性腺瘤組中，單純性腺瘤7例(7/12)與腺瘤伴低級別上皮內瘤變5例(5/12)。比較分析腺瘤伴高級別上皮內瘤變/原位癌與良性腺瘤的病理類型(見表2)，發(fā)現(xiàn)腺瘤伴高級別上皮內瘤變/原位癌的病理類型主要以乳頭狀或乳頭管狀腺瘤為主(OR=17.5，P＜0.01)。

表2 良性腺瘤與腺瘤惡變的病理比較［例數(shù)(%)］Tab 2 Comparison of pathological features of benign adenoma and adenoma canceration［n(%)］

在本組資料中，三種息肉之間的息肉大小有統(tǒng)計學差異(χ2=8.596，P=0.014)，其中，良性腺瘤組和腺瘤伴高級別上皮內瘤變/原位癌組的息肉直徑較大。在三組息肉中，直徑≤0.5 cm的息肉，未發(fā)現(xiàn)息肉惡變;息肉直徑越大，息肉惡變率越高，當息肉直徑≥2 cm時，惡性率≥50.0%(見表3)。

2.3 膽囊息肉的超聲征象分析 在本組356例息肉樣病變的病例中，行術前超聲者345例(96.9%)。術前超聲發(fā)現(xiàn)息肉者148例，假陰性率為57.1%。本研究中，合并膽囊結石組術前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉183例，假陰性率91%;在未合并膽囊結石組中，術前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉僅14例，假陰性率9.7%。二組間的手術前超聲診斷膽囊息肉的假陰性率差異顯著(P＜0.01)，提示膽囊結石是影響膽囊息肉超聲診斷的重要因素。

結合膽囊息肉的病理診斷，分析術前超聲診斷膽囊息肉樣病變148例。對回聲性質、病灶邊界或形態(tài)、膽囊壁病變、彩色多普勒血流顯像(CDFI)、息肉大小5個常見超聲指標進行單因素分析。結果發(fā)現(xiàn)息肉的病灶形態(tài)或邊界、CDFI、息肉大小的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。其中，≥1cm 息肉最多見于良性腺瘤和(或)伴高級別上皮內瘤變/原位癌(見表4)。進一步對上述因素進行多因素分析，僅發(fā)現(xiàn)CDFI 指標在預測良惡性息肉的多因素分析中有統(tǒng)計學差異(OR=29.577，P=0.024)，其余指標均不是獨立的危險因素(見表5)。

表3 各組息肉樣病變的病變大小［例數(shù)(%)］Tab 3 Lesion size of polypoid lesions of gallbladder［n(%)］

表4 超聲特征預測息肉樣病變性質的因素分析［例數(shù)(%)］Tab 4 Ultrasound characteristics analysis on predictive factors of polypoid lesions of gallbladder properties［n(%)］

表5 超聲特征的多因素回歸分析Tab 5 Multivariate regression analysis of ultrasound characteristics

3 討論

在本文納入的356例分析資料中，腺瘤伴惡變組的平均年齡明顯大于假瘤樣息肉組與良性腺瘤組。本組資料中，50.8%的病例資料≥50歲，88.9%的惡性息肉≥50歲，所占比例較其他兩組高。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)年齡因素可能是息肉惡變的危險因素(P=0.04)。已有的研究也顯示，膽囊息肉惡變年齡的臨界值在不同研究中結果不同，但大部分研究認為年齡≥50歲是息肉惡變的危險因素之一［2-5］，提示年齡增大與膽囊息肉性質具有一定的相關性。

本文的手術病理檢查結果顯示，假瘤樣息肉是膽囊息肉最主要的病理類型(335例，94.1%)，膽囊良性腺瘤和惡性息肉分別為12例(3.4%)和9例(2.5%)。在膽囊惡變息肉組中，病理類型主要以乳頭狀或乳頭管狀腺瘤為主。息肉惡變與息肉有無蒂、息肉形狀、數(shù)目均無關，而與息肉大小密切相關。直徑≥2 cm 時，惡性率≥50.0%。相關研究還發(fā)現(xiàn)［6］，乳頭狀腺瘤是腺瘤惡變的重要高危因素。惡變的腺瘤直徑明顯大于良性腺瘤，膽囊息肉≥20 mm 時，膽囊癌變率可達59%［7-8］。

在本項研究資料分析中，術前超聲診斷膽囊息肉的敏感率為42.9%(148/345)。在合并膽囊結石組中，術前超聲檢查的假陰性率為91%;而在未合并膽囊結石組中，術前超聲檢查的假陰性率為9.7%，提示合并膽囊結石是影響膽囊息肉超聲診斷的重要因素。相關研究認為［2］，術前超聲診斷膽囊息肉樣病變的敏感率為36%～90%，當無膽囊結石時，術前超聲診斷率可高達99%。其原因可能在于膽囊黏膜皺襞、附壁小結石均可能被當作息肉，導致息肉檢出的假陽性率的產(chǎn)生。因此當發(fā)現(xiàn)膽囊結石時，需要從不同方位進行檢測，防止部分惡性息肉被遺漏。本研究還發(fā)現(xiàn)，CDFI 指標是預測良惡性息肉的危險因素(OR=29.58，P=0.024)。既往的研究也報道［9-10］，膽囊腺瘤與膽囊惡性息肉病灶內可呈現(xiàn)較為豐富的血流分布，CDFI中動脈血流阻力與血流速度可作為診斷膽囊癌的指標。當動脈血流阻力＞0.6 時診斷膽囊癌的靈敏度可達91.7%，特異度可達93.8%;血流速度＞20 cm/s 時診斷膽囊癌的靈敏度為95.2%，特異度為87.5%。其原因是由于腫瘤內血管增生，血供增加，血流量增加，形成膽囊癌CDFI。如何進一步客觀量化分析膽囊惡性息肉的CDFI 特征，值得進一步深入研究。

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