尚保敏，王紅建

1.河南省新密市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，鄭州 452370;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和內(nèi)鏡下微創(chuàng)外科技術(shù)的逐漸開展，內(nèi)鏡下治療因其操作簡單、創(chuàng)傷小、療效確切等諸多優(yōu)點已逐漸成為消化道平坦型病變和早期腫瘤重要的治療手段［1-2］。本研究通過對42例食管平滑肌瘤患者行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的治療和隨訪情況進(jìn)行回顧性分析，旨在評價EMR對食管平滑肌瘤的治療效果和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月－2011年1月我院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下治療且經(jīng)病理證實的食管平滑肌瘤患者42例，男27例，女15例，年齡21～77歲，平均年齡(49±6)歲。所有患者均無內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 研究器材:采用Olympus UM-2000 超聲內(nèi)鏡主機(jī)、超聲微探頭、OlympusJF-260 或TJF260 電子胃鏡、Olympus XQ240、XQ260 電子胃鏡。天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司生產(chǎn)的六環(huán)連發(fā)內(nèi)窺鏡用結(jié)扎器。德國愛爾博公司ERBE ICC-200 高頻電切裝置和APC300 氬離子凝固器、注射針、一次性圈套器、熱活檢鉗等。

1.2.2 超聲內(nèi)鏡檢查:術(shù)前常規(guī)禁食水4～6 h 以上，術(shù)中患者取左側(cè)臥位，常規(guī)胃鏡檢查確定病變部位后，注入適量脫氣水，超聲微探頭經(jīng)活檢孔道插入至食道病變部位，應(yīng)用超聲微探頭對病變處進(jìn)行超聲掃描，了解病變范圍、層次、回聲特點、與周圍臟器及毗鄰關(guān)系等，并由2 位超聲內(nèi)鏡醫(yī)師對超聲結(jié)果作出初步診斷。

1.2.3 EMR:術(shù)前常規(guī)禁食水4～6 h 以上，術(shù)中患者取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡下應(yīng)用氬氣刀標(biāo)記病變范圍，注射針于黏膜下注射含美蘭和腎上腺素的甘油果糖注射液5～10 ml，確定病變黏膜抬舉良好后，內(nèi)鏡下應(yīng)用套扎器將病變部位食管黏膜吸引到透明帽內(nèi)，用天然橡膠圈結(jié)扎透明帽內(nèi)病變組織后，應(yīng)用圈套器收緊結(jié)扎好的病變組織，高頻電切下結(jié)扎好病變組織，內(nèi)鏡下應(yīng)用三抓鉗取出病變組織送檢病理，應(yīng)用APC 或電活檢鉗處理創(chuàng)面出血點。對直徑＞20 mm的病變應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面確定病變是否完整切除，如有殘留再次結(jié)扎切除。

1.2.4 術(shù)后處理:術(shù)后禁食、靜脈補(bǔ)液24 h 并監(jiān)測血壓、脈搏和大便情況。密切觀察可能出現(xiàn)的早期并發(fā)癥，如消化道穿孔及出血、感染等。所有患者術(shù)后1個月和6個月各復(fù)查內(nèi)鏡1次，隨訪治療效果。

2 結(jié)果

2.1 超聲內(nèi)鏡診斷 超聲內(nèi)鏡檢查可清楚完整的顯示食管管壁的層次結(jié)構(gòu)和食管平滑肌瘤的形態(tài)學(xué)特征、起源、深度及毗鄰層次關(guān)系。食管黏膜肌層起源的平滑肌瘤超聲表現(xiàn)為:起源于食管管壁第二層的低回聲隆起性病變，向食管管腔內(nèi)凸起生長，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰(見圖1)。

圖1 食管平滑肌瘤內(nèi)鏡下EMR 切除術(shù) A:內(nèi)鏡下見食管黏膜下隆起性病變;B:超聲所見，食管隆起處呈低回聲改變，內(nèi)部回聲均勻，起源于黏膜肌層，黏膜下層及固有肌層完整;C～D:黏膜下注射后，內(nèi)鏡下應(yīng)用單環(huán)套扎器套扎病變后，應(yīng)用圈套器完整切除并取出病變;E:術(shù)后創(chuàng)面規(guī)整，無出血;F:術(shù)后病理證實符合食管平滑肌瘤Fig 1 EMR on the treatment of esophageal leiomyoma A:protruding lesions of esophagus mucous were observed under endoscope;B:the esophagus mucous protruding lesinos displays uniform hypoechoic and the lesions originated in muscularis mucosa by ultrosound imaging;C～D:after submucosal injection and esophageal protruding lesions loop ligature by using endoscopic ligator，the lesion were resected completely;E:the wound surface was neat and without hemosshage after surgery;F:H＆E staining results indicated that the protruding lesions were typical esohageal leiomyoma

2.2 手術(shù)效果 42例患者均通過EMR，完整切除食管平滑肌瘤。4例病變呈長條狀生長的食管平滑肌瘤患者，行分區(qū)域逐次套扎后再逐段切除瘤體組織，術(shù)后觀察創(chuàng)面未見瘤體組織殘留。7例多發(fā)食管平滑肌瘤患者采用分次EMR 均完整切除病變。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后部分患者出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱、胸骨后疼痛、上腹不適等癥狀，多于術(shù)后3～5 d 后自行緩解。42例患者中3例患者于手術(shù)中發(fā)生活動性出血，經(jīng)冰鹽水沖洗創(chuàng)面并確認(rèn)出血點，內(nèi)鏡下釋放金屬夾夾閉創(chuàng)面出血點后均成功止血。1例患者于術(shù)后第二天發(fā)生遲發(fā)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡下再次APC及金屬夾止血成功。所有42例患者未發(fā)生穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%(4/42)，且均為手術(shù)創(chuàng)面的少量出血，內(nèi)鏡下均能成功止血。

2.4 術(shù)后隨訪情況 所有患者于術(shù)后隨訪6個月，并于術(shù)后第1個月和第6個月各復(fù)查內(nèi)鏡1次，隨訪治療效果。于術(shù)后第1個月即可見食管手術(shù)部位局部黏膜呈瘢痕樣改變，創(chuàng)面愈合良好。至隨訪期結(jié)束，42例患者均未發(fā)現(xiàn)平滑肌瘤復(fù)發(fā)，無食管瘢痕狹窄、黏連等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

平滑肌瘤是消化道常見的良性腫瘤，主要見于食管［3］，有尸檢報告顯示在50歲以上的人中有5%患有食管平滑肌瘤［4］。食管平滑肌瘤一部分來源于食管管壁第二層的黏膜肌層，還有一部分來源于食管管壁第四層的固有肌層［5］，其中食管黏膜肌層起源的平滑肌瘤更適合內(nèi)鏡下切除［6］。在超聲內(nèi)鏡和EMR 尚未普及之前，食管平滑肌瘤的診斷與治療一直是臨床上較為棘手的一個難題。因為平滑肌瘤為黏膜下病變，起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡下病理活檢陽性率低，且食管平滑肌瘤與間質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤等黏膜下病變的確診依賴于CD117、CD34、SMA、S100等免疫組化染色，以上因素均給食管平滑肌瘤的診斷和鑒別診斷帶來較多困難。而就其臨床治療而言，絕大多數(shù)食管平滑肌瘤均為良性病變，惡性的食管平滑肌瘤極其罕見，在未引起明顯臨床癥狀和惡變以前是否行外科切除及其手術(shù)切除的必要性一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。

自上個世紀(jì)末，超聲內(nèi)鏡技術(shù)問世以來，因其成像清晰、小巧靈活、適用面廣等諸多優(yōu)勢，尤其適用于食管、胃、十二指腸等表淺部位隆起性病變的診斷和治療［7］。超聲內(nèi)鏡能夠清晰顯示消化道黏膜下病變的起源、層次和鄰近臟器的毗鄰關(guān)系，為黏膜下病變的內(nèi)鏡下治療提供了重要的臨床依據(jù)，同時，也大大提高了內(nèi)鏡下治療的療效和安全性。在本研究中，我們對42例食管平滑肌瘤患者行EMR，均完整的切除瘤體組織，且未發(fā)生穿孔、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有4例患者發(fā)生出血，總體并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%(4/42)。因此，我們得出結(jié)論:EMR 治療食管平滑肌瘤安全、有效。同時我們也注意到部分患者于EMR 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生出血，結(jié)合自身實踐我們建議采取以下措施減少出血并發(fā)癥:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)前了解患者凝血功能，異常者需糾正后治療;②充分進(jìn)行黏膜下注射，非抬舉征陰性的病變才能有效避免出血和穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，且未經(jīng)注射的部位圈套后極易出血;③應(yīng)用套扎器結(jié)扎病變后再行高頻電切除病變，可使創(chuàng)面整潔規(guī)整，方便創(chuàng)面止血處理，減少出血;④高頻電切時應(yīng)用電凝電切混合電流，使黏膜下血管得到充分凝固，有效避免出血;⑤術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用APC 或電活檢鉗處理創(chuàng)面，必要時可應(yīng)用金屬夾夾閉創(chuàng)面止血。

通過對患者術(shù)后隨訪情況的觀察，我們也發(fā)現(xiàn)，行EMR 切除食管平滑肌瘤術(shù)后患者恢復(fù)良好，至隨訪期結(jié)束未見病變復(fù)發(fā)、手術(shù)部位狹窄和黏連等并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，EMR 治療食管平滑肌瘤安全、有效，且能夠獲取完整的組織標(biāo)本用以確定診斷，具有重要的臨床應(yīng)用價值，值得廣泛推廣;臨床上針對起源于黏膜肌層的食管平滑肌瘤，如無內(nèi)鏡治療禁忌，可首選行EMR 治療。

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