吳 燕，厲英超，白鴻遠(yuǎn)，鄭曉燕，寧菲菲，曲勝陽(yáng)，唐榮華

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.07級(jí)侯宗濂醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班;2.消化內(nèi)科;3.心內(nèi)科，陜西 西安 710061

上消化道出血是指Treitz 韌帶以上的食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的出血，包括空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血［1］。由于生理功能、病理生理的改變，老年人上消化道出血與中青年之間存在一定的差異［2-3］。老年人的健康問(wèn)題一直是社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，我國(guó)《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))》顯示60歲以上人口比例已占到13.26%。為探討老年人上消化道出血的臨床癥狀、失血嚴(yán)重程度、并存疾病、病因及預(yù)后的特點(diǎn)，本文對(duì)上消化道出血的患者進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院消化科2010年10月－2012年10月收治的246例上消化道出血患者的臨床資料，分為老年組(年齡≥60歲)與非老年組(18～59歲)。其中 老年組87例，男60例(69.0%)，女27例(31.0%)，年齡60～84歲，平均年齡(70.00±1.39)歲;非老年組159例，男122例(76.7%)，女37例(23.3%)，年齡18～59歲，平均年齡(43.43±1.75)歲。

1.2 方法 入選標(biāo)準(zhǔn):本次入院有嘔血或黑便癥狀;經(jīng)我院胃鏡檢查明確有引起上消化道出血的病變;活檢病理診斷明確?；仡櫺苑治鰞山M的臨床癥狀、失血嚴(yán)重程度、并存疾病、病因及預(yù)后的特點(diǎn)與差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 老年組與非老年組均有嘔血或黑便癥狀。只發(fā)生嘔血或黑便，或者同時(shí)發(fā)生嘔血及黑便的病例數(shù)在各組中分布如表1 所示，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 上消化道出血臨床癥狀［例數(shù)(%)］Tab 1 Clinical features of UGIB［n(%)］

2.2 失血嚴(yán)重程度 失血程度與病情的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，臨床上根據(jù)綜合指標(biāo)判斷失血情況，如血容量減少所導(dǎo)致的周?chē)h(huán)的改變(伴隨癥狀、血壓、脈搏、實(shí)驗(yàn)室檢查)，休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo)［4］。如表2 所示，老年組收縮壓高于非老年組，脈搏與休克指數(shù)低于非老年組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。老年組與非老年組血紅蛋白濃度分別為(91.44±5.32)g/L、(91.46±4.76)g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但其絕對(duì)值均低于正常血紅蛋白濃度下限，故為失血性貧血狀態(tài)。

表2 失血嚴(yán)重程度比較Tab 2 Comparison of the severity of UGIB

2.3 并存疾病 老年組并存疾病者54例(62.1%)，非老年組27例(17.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。老年組主要的并存疾病依次為高血壓、心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病等。各種疾病在老年組的并存率高于非老年組(P＜0.05)。本次統(tǒng)計(jì)中，心血管疾病包括冠心病、擴(kuò)張型心肌病等，肺部疾病包括COPD、支氣管炎、肺炎等，腦血管疾病包括腦梗塞等。此外，老年組有2例患者并存慢性腎臟病，1例并存類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，非老年組有1例并存慢性腎臟病，1例并存血液系統(tǒng)疾病。

表3 并存疾病比較［例數(shù)(%)］Tab 3 Comparison of co-morbidity［n(%)］

2.4 病因 老年組上消化道出血病因排在前五位的依次為消化性潰瘍(35.6%)、食管胃底靜脈曲張(23.0%)、急性胃黏膜病變(19.5%)、胃癌(14.9%)、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征(2.3%)。此外有2例反流性食管炎、1例十二指腸毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、1例胃底毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者。非老年組病因依次為食管胃底靜脈曲張(46.5%)、消化性潰瘍(32.7%)、急性胃黏膜病變(13.2%)、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征(3.8%)、胃癌(3.1%)，此外有1例十二指腸降段間質(zhì)瘤導(dǎo)致的上消化道出血。本次統(tǒng)計(jì)中，兩組病因比較，老年組胃癌所占比例高于非老年組(P＜0.01)，但食管胃底靜脈曲張低于非老年組(P＜0.01)。消化性潰瘍中，非老年組十二指腸潰瘍所占比例高于老年組，復(fù)合潰瘍低于老年組。

表4 老年組和非老年組病因比較［例數(shù)(%)］Tab 4 Comparison of etiological factors［n(%)］

2.5 預(yù)后評(píng)估 Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)包含了收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、脈搏、暈厥、黑便、肝臟疾病、心臟衰竭等信息，可用于預(yù)測(cè)上消化道出血患者的治療需求、再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)［4-6］。評(píng)分≥6為中高危，＜6為低危。老年組73.6%為中高危，非老年組78.6%為中高危，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見(jiàn)的急癥。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道老年組出現(xiàn)嘔血和黑便、單純黑便以及出現(xiàn)低血壓或休克的比例明顯高于非老年組(P＜0.05)。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示嘔血、黑便或者同時(shí)有嘔血黑便臨床癥狀的患者在各組中所占比例無(wú)明顯差異。

老年組失血嚴(yán)重程度低于非老年組，兩組患者血紅蛋白濃度均值均處于失血性貧血狀態(tài)。研究表明隨著年齡增長(zhǎng)，老年人動(dòng)脈硬化，順應(yīng)性及彈性下降，血液循環(huán)外周阻力增加，導(dǎo)致收縮壓呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但舒張壓在50歲之前逐漸增長(zhǎng)，之后會(huì)呈緩慢下降趨勢(shì)。因此，收縮壓是心血管等疾病更為重要的危險(xiǎn)因素，而50歲之后，舒張壓的緩慢下降則提示大動(dòng)脈的硬化［7-8］。休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標(biāo)。當(dāng)患者發(fā)生上消化道出血時(shí)，由于血容量的下降，就會(huì)出現(xiàn)周?chē)h(huán)障礙的征象，一般表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、心率加快、血壓偏低等，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。本次調(diào)查研究的入院患者老年組收縮壓高于非老年組，脈搏與休克指數(shù)低于非老年組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，老年組失血的嚴(yán)重程度低于非老年組。老年組與非老年組血紅蛋白濃度分別為(91.44±5.32)g/L、(91.46±4.76)g/L，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是可以看出其絕對(duì)值均處于貧血狀態(tài)。

在引起上消化道出血的病因之外，老年組并存疾病的概率高于非老年組(P＜0.01)。排在前五位的并存疾病依次為高血壓、心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病。年齡的增長(zhǎng)會(huì)引起機(jī)體各組織、器官、系統(tǒng)生理功能的改變，而且往往是多種疾病的危險(xiǎn)因素，因此，這就提出了老年人上消化道出血治療的難題，即需要兼顧全身疾病，綜合治療。

目前已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了各自醫(yī)院上消化道出血的病因分析［2-3］。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示消化性潰瘍(35.6%)仍是老年人上消化道出血的首位病因，老年人由于血管硬化、順應(yīng)性及彈性下降，使得血管脆性增加，而消化道黏膜修復(fù)功能及機(jī)體免疫能力的下降，都是消化性潰瘍發(fā)生的易感因素。此外老年人并存疾病發(fā)生率高，常常需要服用非甾體類(lèi)抗炎藥、抗腫瘤藥物，甚至于一些手術(shù)、放化療等，都可能增加應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生概率，因此，消化性潰瘍?nèi)允菍?dǎo)致上消化道出血的首要病因。胃癌在老年組病因中所占的比例高于非老年組，差別具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。惡性腫瘤一直是隨著年齡增長(zhǎng)帶給人類(lèi)的一大難題，因此一定要關(guān)注老年人健康，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高老年患者存活率，改善其生活質(zhì)量。非老年組食管胃底靜脈曲張?jiān)诓∫蛑兴急壤哂诶夏杲M(P＜0.01)。我國(guó)是肝炎大國(guó)，肝炎性肝硬化是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病，主要累及20～50歲男性［1］，病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓、肝功能衰竭和多種并發(fā)癥，往往嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，并且死亡率高，通過(guò)注射肝炎疫苗等措施防治肝炎是預(yù)防本病的關(guān)鍵。此外，酒精性肝硬化也是引起門(mén)靜脈高壓的重要原因，戒酒是預(yù)防的關(guān)鍵。

Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)基于簡(jiǎn)單的臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，預(yù)測(cè)上消化道出血的治療需求、再出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)［4-6］，結(jié)果顯示老年組中高危患者占到73.6%，非老年組則占到78.6%，兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此就本院患者臨床資料提示，雖然老年組失血嚴(yán)重程度較非老年組低，但并存疾病率高，兩組病情都較嚴(yán)重，預(yù)后評(píng)估不容樂(lè)觀。

綜上所述，入院時(shí)老年人嘔血或黑便的發(fā)生率與非老年人相近，失血嚴(yán)重程度低于非老年人，并存疾病率高于后者。消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、胃癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征為老年人前五位的出血病因。預(yù)后評(píng)估較差。

［1］Wang JY.Internal medicine［M］.Peking:People’s Medical Publishing House，2010:520，564.王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:520，564.

［2］Liu Y.Clinical analysis of upper gastrointestinal bleeding of the aged［J］.China Medical Herald，2012，9(12):74-75.劉藝.老年人上消化道出血臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(12):74-75.

［3］Han JP，Liu J.Clinical analysis of 464 elderly cases with upper gastrointestinal bleeding［J］.Chin J Clin Gastroenterol，2012，24(2):99-100.韓菊平，劉晉.464例老年上消化道出血的臨床分析［J］.臨床消化病雜志，2012，24(2):99-100.

［4］Emergency physician branch of the the Chinese Medical Doctor Association.Expert consensus of the emergency diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding［J］.Chin J Crit Care Med，2011，31(1):1-8.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治流程專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(1):1-8.

［5］Stanley AJ.Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage［J］.World J Gastroenterol，2012，18(22):2739-2744.

［6］Qian J，Chen Y，Zhong M，et al.Comparative study of rockall and blatchford risk scoring systems in assessment of acute upper gastrointestinal bleeding［J］.Chin J Gastroenterol，2011，16(11):644-648.錢(qián)潔，陳怡，仲敏，等.Rockall 與Blatchford 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估急性上消化道出血的比較研究［J］.胃腸病學(xué)，2011，16(11):644-648.

［7］Franklin SS，Gustin W 4th，Wong ND，et a1.Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure.The Framingham Heart Study［J］.Circulation，1997，96(1):308-315.

［8］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et aL.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report［J］.JAMA，2003，289(19):2560-2572.