李曉青，常 敏，許 東，方秀才

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一類常見的功能性胃腸病，以慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹部不適伴有排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣?。普通人群中IBS的患病率高，并占用了大量的醫(yī)療資源。近年來(lái)，對(duì)IBS的流行病學(xué)調(diào)查資料越來(lái)越多，在不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同時(shí)期的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不盡相同，在我國(guó)采用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)普通人群進(jìn)行的調(diào)查顯示IBS患病率為0.82%～5.67%，尚不清楚這是區(qū)域差異，還是其他因素的共同影響。本文旨在全面了解中國(guó)IBS的流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀和流行趨勢(shì)，充分認(rèn)識(shí)現(xiàn)有研究中可能存在的不足，為進(jìn)一步完善和提高我國(guó)功能性胃腸病的流行病學(xué)研究提供參考。

1 資料與方法

對(duì)2000年1月－2012年6月發(fā)表在國(guó)內(nèi)中文期刊的文獻(xiàn)，以“腸易激綜合征”和“流行病學(xué)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索到43 篇關(guān)于IBS 流行病學(xué)調(diào)查的論著［1-43］。分析這些研究的研究對(duì)象、研究方法、結(jié)果、影響因素和結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 論著發(fā)表的期刊雜志 43 篇論著發(fā)表在《中華流行病學(xué)雜志》、《中華內(nèi)科雜志》、《胃腸病學(xué)》等32種期刊雜志(其中核心期刊13種，占40.6%)，發(fā)表在核心期刊上的文章23 篇，占53.5%。

2.2 研究對(duì)象 研究調(diào)查范圍包括北京、廣州、上海、山東、四川、福建、黑龍江、新疆等26個(gè)省市自治區(qū)，涵蓋我國(guó)大陸各地區(qū)具有代表性的省份和城市。單個(gè)調(diào)查的樣本量58～16 727 人。研究人群包括普通人群、特殊人群和IBS患者，其中普通人群研究12 篇(27.9%);特殊人群研究23 篇(53.5%)，特殊人群包括學(xué)生、教師、地震災(zāi)區(qū)居民、部隊(duì)官兵、外來(lái)務(wù)工人員、礦工;針對(duì)IBS患者的臨床調(diào)查研究8 篇(18.6%)，主要是門診的IBS患者。

2.3 研究方法與IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于IBS 流行病學(xué)調(diào)查的研究方法，其中31 項(xiàng)(72.1%)研究采用了整群分層隨機(jī)抽樣的方法，12 項(xiàng)(27.9%)研究采用單純問卷調(diào)查的方法。20 項(xiàng)研究采用面對(duì)面調(diào)查，18 項(xiàng)調(diào)查由受調(diào)查者填寫問卷，5 項(xiàng)研究未詳細(xì)描述調(diào)查形式。

多數(shù)調(diào)查采用羅馬標(biāo)準(zhǔn)診斷IBS，其中24 項(xiàng)(55.8%)采用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，5 項(xiàng)(11.6%)研究聯(lián)合應(yīng)用羅馬Ⅱ和Manning 標(biāo)準(zhǔn)，12 項(xiàng)(27.9%)采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，另外1 項(xiàng)研究未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)或納入標(biāo)準(zhǔn)，1 項(xiàng)研究自定義IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同一人群應(yīng)用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)檢出的患病率不同，潘國(guó)宗等［1］在對(duì)北京城鄉(xiāng)普通人群調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)符合Manning 標(biāo)準(zhǔn)的IBS患病率為7.26%，符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的患病率為0.82%。

所有研究中僅有14 項(xiàng)研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的細(xì)化和標(biāo)化。僅8 項(xiàng)研究除IBS 問卷調(diào)查進(jìn)行初篩外，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室和結(jié)腸鏡或鋇灌腸進(jìn)行了精查。熊理守等［6］對(duì)廣東省社區(qū)居民進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，調(diào)查所得患病率標(biāo)化后為11.5% (Manning 標(biāo)準(zhǔn))和5.67%(羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn))，精查后患病率為10.0%(Manning 標(biāo)準(zhǔn))和4.9%(羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn))。

2.4 患病率 不同地區(qū)、不同研究人群、不同標(biāo)準(zhǔn)研究所得到的IBS的患病率不同(見表1)。1996年潘國(guó)宗等［1］對(duì)北京地區(qū)城鄉(xiāng)居民采用整群分層隨機(jī)抽樣方法，應(yīng)用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)面對(duì)面調(diào)查，得到IBS患病率為0.82%;2000年尉秀清等［2］對(duì)廣州居民采用同樣的研究方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行IBS 流行病學(xué)調(diào)查研究，得到的患病率為5.16%。李定國(guó)等［10］對(duì)黑龍江省和上海市中小學(xué)生的IBS 流調(diào)中發(fā)現(xiàn)總患病率高達(dá)13.25%，且黑龍江省患病率(14.02%)明顯高于上海市(11.72%)。中國(guó)南方［19］和西部［26］中小學(xué)生IBS的患病率較高，應(yīng)用Manning 標(biāo)準(zhǔn)IBS患病率為53.29%～58.00%，應(yīng)用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)IBS患病率為19.58%～23.40%。

表1 不同地區(qū)、不同人群、不同研究標(biāo)準(zhǔn)檢出的IBS患病率Tab 1 The detected prevalence of IBS with different criteria in different study population and different regions

2.5 影響因素分析 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響IBS 發(fā)病和患病率的因素頗多。43 篇文獻(xiàn)中涉及的影響因素包括心理、飲食、年齡、性別、胃腸道感染史、情緒壓力、職業(yè)/專業(yè)、服藥史(抗生素/NSAIDs)、文化程度、飲酒、城鄉(xiāng)區(qū)域、遺傳家族史、性格、睡眠、運(yùn)動(dòng)狀況等。圖1 列出了證實(shí)與IBS 有關(guān)的各影響因素的文獻(xiàn)數(shù)。

圖1 證實(shí)與IBS 有關(guān)的各影響因素的文獻(xiàn)數(shù)Fig 1 The literature number on the risk factors which are related to IBS

3 討論

IBS 是臨床上常見的一種功能性胃腸病，全球發(fā)病率高［44］，各國(guó)普通人群患病率差異較大，西方國(guó)家為8%～23%，大洋洲國(guó)家為11%～17%，非洲國(guó)家為10%，亞洲國(guó)家為5%～10%［45-51］。我國(guó)IBS的人群患病率在不同地區(qū)亦不同，北京地區(qū)的居民患病率為0.82%［1］，廣州地區(qū)的居民患病率為5.16%［2］，在武漢地區(qū)就診于消化科門診的患者有10.7% 診斷為IBS［12］。提示不同國(guó)家和地區(qū)，其飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境、社會(huì)文化背景等造成其發(fā)病率不同。通過(guò)分析我們發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查方法的諸多環(huán)節(jié)也可能影響研究所檢出的患病率。

我國(guó)IBS 流行病學(xué)調(diào)查樣本的選取(即人群的選擇)主要包括普通人群和特殊人群，普通人群納入的研究對(duì)象多為城鄉(xiāng)居民。特殊人群主要包括學(xué)生、教師、地震災(zāi)區(qū)居民、部隊(duì)官兵、外來(lái)務(wù)工人員、礦工等，這部分人群有特殊的職業(yè)特點(diǎn)、生活經(jīng)歷和環(huán)境特點(diǎn)等，使之成為IBS的易患人群。無(wú)論是普通人群還是特殊人群，研究者期望通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查了解患病率和危險(xiǎn)因素，但仍有約1/4的研究未采用隨機(jī)抽樣和必要的分層，這影響了樣本的代表性。一般來(lái)說(shuō)，參加面對(duì)面調(diào)查的調(diào)查員都接受過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)，調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性也得到提高，更有說(shuō)服力，潘國(guó)宗等的調(diào)查還引入了核查制度。目前，在我國(guó)大部分的調(diào)查資料是由被調(diào)查者自行填寫的，受調(diào)查者對(duì)調(diào)查內(nèi)容的理解差異和不準(zhǔn)確性有可能影響研究結(jié)果，特別是學(xué)生、務(wù)工人員、礦工等，他們對(duì)癥狀的理解、表述可能有限。

目前我國(guó)IBS 流行病學(xué)調(diào)查多采用羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬Ⅱ或羅馬Ⅲ)，但大部分(29/43)研究在納入標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、頻度、程度等方面沒有細(xì)化及標(biāo)化要求，容易高估IBS的患病率。對(duì)問卷調(diào)查中“高?！被颊呋蛴小皥?bào)警癥狀”患者需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查、鋇灌腸和/或結(jié)腸鏡以除外引起IBS 樣癥狀的器質(zhì)性疾病。在已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)中，僅少數(shù)研究進(jìn)行了“精查”。

從以上資料可以看出，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查檢出的IBS患病率差異較大，這種差異不只是限于普通人群和特殊人群，普通人群間的差異也較大。在充分分析這些文獻(xiàn)后，我們發(fā)現(xiàn)研究所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查對(duì)象的選擇和抽樣方法、樣本量、調(diào)查方式、是否有精查和應(yīng)用人口學(xué)資料校正患病率，都是影響流行病學(xué)研究結(jié)果及其所得出的IBS患病率差異的因素。因此，在閱讀、引用文獻(xiàn)資料時(shí)，要特別注意這些因素所造成的偏倚。

關(guān)于IBS的影響因素和人群分布特征，在每一項(xiàng)研究中均有所涉及，但側(cè)重點(diǎn)不同，年齡和性別是兩大影響因素。在北京地區(qū)居民［1］中18～40歲是IBS 最常見的患病年齡段，而在中小學(xué)生調(diào)查中［10，15］IBS的患病率則隨著年齡增長(zhǎng)而增加，高中生患病率最高，這很可能與高中生學(xué)習(xí)應(yīng)考?jí)毫υ黾佑嘘P(guān)。性別對(duì)IBS患病的影響在本研究中共有13 篇文獻(xiàn)涉及，多數(shù)研究認(rèn)為女性的患病率高于男性，是IBS的易患因素之一，只有2 項(xiàng)研究［27-28］結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性IBS患者多于女性，考慮可能與社會(huì)壓力和家庭重?fù)?dān)有關(guān)。

精神心理因素和飲食因素被認(rèn)為與IBS的發(fā)病密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)IBS患者常伴有心理障礙或精神異常，在我國(guó)IBS 研究中多數(shù)研究(28/43)認(rèn)為心理因素(焦慮、抑郁)與IBS 發(fā)病相關(guān)。在我國(guó)汶川地震災(zāi)區(qū)IBS中學(xué)生焦慮情緒障礙調(diào)查中［29］發(fā)現(xiàn)，地震災(zāi)區(qū)的IBS 學(xué)生的焦慮性情緒障礙發(fā)生率高于非IBS 學(xué)生，也高于非地震災(zāi)區(qū)患IBS的學(xué)生，說(shuō)明焦慮等精神因素對(duì)IBS的致病是一個(gè)累積結(jié)果。飲食因素對(duì)IBS的影響也比較肯定，涼食、辛辣、飲食不節(jié)制、食物過(guò)敏等是常見的誘因，在IBS患者癥狀發(fā)作與飲食關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查中［41］發(fā)現(xiàn)，最常見的誘發(fā)和/或加重IBS的食物為冷食、辛辣飲食、生食、油膩飲食、奶制品(不包括酸奶)、水果、酒、蔥或韭菜、肉類和酸奶，而選擇性的食物剔除可能會(huì)減少癥狀的發(fā)作。其他的IBS 影響因素還包括腸道感染史、服用抗生素/NSAIDs 藥物、情緒性格、職業(yè)/專業(yè)、文化程度、睡眠、運(yùn)動(dòng)狀況等。

我們?cè)诜治鲋羞€發(fā)現(xiàn)，概念混淆是造成目前我國(guó)IBS 流行病學(xué)調(diào)查資料難以進(jìn)行薈萃分析的主要原因。有必要厘清發(fā)病率、患病率、檢出率等概念。(1)發(fā)病率(incidence rate)是指一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率，是反映疾病對(duì)人群健康影響和描述疾病分布狀態(tài)的一項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)，用公式來(lái)表示:發(fā)病率=某時(shí)期內(nèi)某人群中某病新病例人數(shù)/同時(shí)期內(nèi)暴露人口數(shù)×κ，κ=100%，1000‰或10 000/萬(wàn)。(2)患病率(prevalence rate)又稱現(xiàn)患率或流行率，是指某特定時(shí)間內(nèi)一定人群中某病新舊病例所占比例，常用時(shí)點(diǎn)患病率(point prevalence rate)表示，時(shí)點(diǎn)患病率=某一時(shí)點(diǎn)一定人口中現(xiàn)患某病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)(被觀察人數(shù))× κ，κ=100%，1000‰或10 000/萬(wàn)。(3)檢出率(detectable rate)，即疾病診斷的總符合率。在我們分析的文獻(xiàn)中，不少作者用發(fā)病率表示患病率。可見，準(zhǔn)確地應(yīng)用這些概念才能更好地反映我國(guó)的IBS 流行病學(xué)情況。

在進(jìn)行本研究分析時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)的一些特殊現(xiàn)象，特在此指出。作為醫(yī)學(xué)雜志的讀者和作者，我們只是從文章本身來(lái)推測(cè)它的可能性和考量它的相似性。如山東棗莊的兩項(xiàng)研究［4，7］納入了8 所醫(yī)院3 400例IBS患者，所有臨床調(diào)查均由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的消化內(nèi)科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)查登記。一項(xiàng)對(duì)平頂山居民的研究［9］與此前發(fā)表的對(duì)廣州居民調(diào)查［2］的各組例數(shù)均呈現(xiàn)2倍關(guān)系，而患病率、文字內(nèi)容雷同。針對(duì)我國(guó)福建?。?5］、南方［19］和西部［26］青少年IBS的調(diào)查也很類似?？陀^性、嚴(yán)謹(jǐn)性是學(xué)者進(jìn)行科學(xué)研究和發(fā)表文章最基本的態(tài)度和原則，避免“一稿多投”也是雜志社的要求和責(zé)任。

縱觀我國(guó)目前IBS 流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀，仍存在一些普遍問題:調(diào)查樣本為非隨機(jī)抽樣、調(diào)查對(duì)象填寫的問卷無(wú)復(fù)核、納入標(biāo)準(zhǔn)沒有標(biāo)化和細(xì)化、患病率概念混淆、影響因素的評(píng)價(jià)涉及面廣，可能存在不真實(shí)和抄襲現(xiàn)象，干擾了我們對(duì)IBS 流行病學(xué)現(xiàn)狀的客觀認(rèn)識(shí)。這些問題也為我們今后進(jìn)行高質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查提出了挑戰(zhàn)。

明確流行病學(xué)研究的目的、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、隨機(jī)抽樣分層、樣本量達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求、盡量采用面對(duì)面方式收集資料、引入復(fù)核制度、采用公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化、準(zhǔn)確表述“率”等，在功能性胃腸病的流行病學(xué)研究中，我們?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。

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