姚宏英，嚴松彪，張宇晨，劉惠亮，楊勝利，馬東星

血管內(nèi)皮是一個動力器官，因各種生理和體液環(huán)境的變化而產(chǎn)生反應。血管內(nèi)皮細胞功能障礙指內(nèi)皮細胞在病理因素(如高血脂、氧自由基、吸煙、高血流切應力)等刺激下，失去正常功能，如NO 分泌異常及活性降低等，其在急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的發(fā)生中起著重要的作用。故應用藥物防治血管內(nèi)皮功能障礙具有重大意義。尤其是加強對內(nèi)皮功能障礙的逆轉性治療，是心血管疾病治療的一個新的發(fā)展趨勢［1，2］。

血小板糖蛋白(glycoprotein platelet，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥作用于血小板聚集的最終共同通路，即拮抗纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa 受體結合，抑制血小板的活化、黏附和聚集，從而阻止動脈血栓形成。隨著其在臨床中的應用，國外已有試驗顯示GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗藥可以改善冠心病患者微血管內(nèi)皮功能［3，4］，其對冠心病患者術中無復流，心肌灌注，預后的改善，可能正得益于此。但目前國內(nèi)對此研究甚少，且其機制尚不明確。本研究目的在于觀察GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗藥替羅非班對ACS 患者血管內(nèi)皮功能障礙的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)入選86 例友誼醫(yī)院住院的ACS患者。入選標準:根據(jù)入院前出現(xiàn)的典型胸痛、伴隨的心電圖改變和(或)心肌酶、肌鈣蛋白的升高等證實的急性ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者或不穩(wěn)定心絞痛(UA)患者。排除標準:(1)年齡＜18 歲或年齡＞80歲;(2)合并嚴重肝腎功能不全等器質性疾病;(3)血液系統(tǒng)疾病，尤其血小板減少癥;(4)近期6 個月有出血史(如內(nèi)臟出血，腦血管出血等);(5)合并嚴重心力衰竭、心律失常等需特殊處理者;(6)沒有控制的嚴重高血壓;(7)有主動脈夾層。所有患者均已簽署了知情同意書。

1.2 試驗分組 所有入選患者均做詳細的病史采集，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、心血管疾病史、血脂異常史、體重指數(shù)(BMI)、服藥史等，入院即刻均測血壓，化驗血脂等。對所有患者均記錄其冠脈病變情況。在無禁忌證的情況下常規(guī)應用阿司匹林100 mg/d，盡量予同種β 受體阻滯藥、硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制藥、低分子量肝素等行常規(guī)藥物治療。對急性ST 段抬高心肌梗死患者，記錄其行急診經(jīng)皮冠脈介入術(PCI)情況。對每一個入選患者均行擲硬幣方法隨機分為兩組:(1)替羅非班組:常規(guī)治療+替羅非班［注:鹽酸替羅非班注射液由武漢遠大制藥集團有限公司生產(chǎn)，商品名為欣維寧(100 ml:鹽酸替羅非班5 mg 與氯化鈉0.9 g)］。替羅非班組患者從入組起開始靜脈用替羅非班注射液，10μg/(kg·min)負荷劑量，推注3 min，然后以0.15 μg/(kg·min)勻速持續(xù)靜脈泵入，用藥時間持續(xù)48 ～72 h。(2)對照組:常規(guī)治療+生理鹽水。對照組患者予生理鹽水行對照觀察，其常規(guī)藥物治療同替羅非班組。兩組患者在年齡、性別，冠心病的傳統(tǒng)危險因素吸煙、高血壓、糖尿病、心血管疾病史、血脂異常史、體重指數(shù)(BMI)等，冠脈血管病變情況，急性ST 段抬高心肌梗死行急診PCI 患者數(shù)以及藥物服用情況相匹配，有可比性。

1.3 觀察指標 所有入選患者均于入院后即刻常規(guī)行血常規(guī)及血脂檢測，并測定ET、NO，在用藥24 h后復查上述指標，并用超聲高頻探頭分別測量兩組患者肱動脈基礎內(nèi)徑、反應性充血內(nèi)徑、含服硝酸甘油后內(nèi)徑，計算FMD 和NMD。內(nèi)皮素測定使用解放軍總醫(yī)院放免所提供的試劑盒以放免法測定。NO 在北京友誼醫(yī)院檢驗科根據(jù)試劑盒說明書測定。肱動脈血管舒張的測量參照2002 年美國心臟病學會雜志頒布的指南［5］。超聲儀器采用HP7500 型號，探頭頻率為7 MHz。選擇在安靜狀態(tài)下，檢查前平臥休息10 min。受試者取仰臥位，右上肢外展15°，肘上2 ～5 cm 行肱動脈二維超聲顯像。同步記錄肢體導聯(lián)心電圖，以心電圖R 波判斷心動周期的舒張末期，測肱動脈前后內(nèi)膜之間的距離，每次分別測3 個心動周期，取其均值。每位受試者分別測量休息時、反應性充血時、含服硝酸甘油后肱動脈內(nèi)徑。在測定休息時血管內(nèi)徑D0后，把上臂靶動脈遠端以充氣止血帶加壓300 mmHg，持續(xù)4 min，放氣后1 min 測量反應性充血后血管內(nèi)徑D1。FMD=(D1－D0)/D0×100%。休息約10 min 后，舌下含化硝酸甘油0.5 mg，3 ～4 min 后進行最后一次測量血管內(nèi)徑D2，NMD=(D2－D0)/D0×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.5 統(tǒng)計軟件，對每組數(shù)據(jù)都進行正態(tài)性檢驗，計量資料采用± s 表示，組內(nèi)前后均數(shù)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t 檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動脈血管舒張功能的改變 替羅非班組FMD明顯好于對照組，而NMD 兩組之間無統(tǒng)計學差別(表1)。

表1 急性冠脈綜合征患者是否采用替羅非班治療后肱動脈舒張功能的變化 (±s)

表1 急性冠脈綜合征患者是否采用替羅非班治療后肱動脈舒張功能的變化 (±s)

觀察指標替羅非班組(n=40)對照組(n=46)P 5.22 ±0.17 5.16 ±0.20 0.991反應性充血內(nèi)徑(mm)5.41 ±0.15 5.20 ±0.19 0.016 FMD(%)6.20 ±3.0 4.60 ±2.10.008 NMD(%)肱動脈基礎內(nèi)徑(mm)7.40 ±4.6 7.80 ±2.30.663

2.2 NO 、ET 的變化 由表2 中看出，替羅非班組與對照組比較，NO 和ET 基礎值均無明顯的差異。而用藥后替羅非班組NO 值有明顯的升高，ET 值有明顯的降低，對照組結果與之相反，NO 值較前降低，ET 值較前卻有升高，均有顯著性差異。提示替羅非班可升高ACS 患者中NO 水平，降低ET 水平。

表2 替羅非班與生理鹽水對急性冠脈綜合征患者NO 和ET 的影響 (±s)

表2 替羅非班與生理鹽水對急性冠脈綜合征患者NO 和ET 的影響 (±s)

注:與治療前比較，①P ＜0.05;與對照組比較，②P ＜0.05

指標替羅非班組(n=40)對照組(n=46)用藥前用藥后NO(μmol/L)38.63 ±16.4244.74 ±2.77①②35.85 ±11.2231.91 ±8.81用藥前用藥后①ET(pg/ml)117.61 ±14.25107.57 ±16.45①②114.96 ±17.36120.62 ±13.65①

3 討論

研究顯示，許多冠狀動脈事件的發(fā)生并不完全取決于冠狀動脈機械性狹窄的程度，而是與冠狀動脈內(nèi)皮功能密切相關［6，7］。血管內(nèi)皮功能在ACS 發(fā)病的各個階段中均起著重要作用。在急性冠狀動脈事件時，一方面粥樣硬化的冠狀動脈內(nèi)皮產(chǎn)生NO減少，產(chǎn)生ET、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及其他縮血管物質增加，使冠狀動脈嚴重收縮，同時NO 的抗血小板作用喪失且內(nèi)皮合成及分泌纖維蛋白溶酶原活化劑(PA)、纖溶酶原激活劑抑制劑(PAI)等其他活性因子的功能失調致使血小板聚集、血栓形成;另一方面血管內(nèi)皮功能可以導致冠狀動脈血管張力調節(jié)機能受損，冠狀動脈血管壁重塑，血小板活化和聚集以及單核細胞和中性粒細胞活化和黏附，使冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊失去穩(wěn)定性，從而導致UA 或AMI 發(fā)生［8，9］。

血管舒張有兩種形式:一種為內(nèi)皮依賴性的血管舒張，是指內(nèi)皮細胞在藥物(如乙酰膽堿)或生理因子(如反應性充血)的作用下釋放內(nèi)皮衍生舒張因素(EDRF/NO)，從而引起血管舒張，它依賴于結構完整和功能正常的血管內(nèi)皮。外周動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能的變化可以間接反映冠狀動脈的內(nèi)皮功能［10，11］，肱動脈、頸動脈和冠脈左前降支的動脈硬化發(fā)生率和嚴重性三者之間有明顯的相關性。非內(nèi)皮依賴性舒張指硝普鈉、硝酸甘油等藥物不依賴于血管內(nèi)皮而直接釋放一氧化氮引起的血管舒張。1991 年，Celermajer 等［12］建立了肱動脈FMD 的測定。Takase 等［13］研究表明，肱動脈FMD 與冠脈異常有很強的相關性(r =0.78，P ＜0.001)，預示著肱動脈FMD 是一種非侵入性的評價冠脈內(nèi)皮功能的方法。本研究采用高分辨超聲技術檢測反應性充血(血流介導的)肱動脈管徑變化反映患者外周血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，結果提示替羅非班可以改善FMD，從而改善ACS 患者血管內(nèi)皮功能障礙。而NMD 反映的是非血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，本研究中替羅非班組與對照組在NMD 方面無明顯的差異。這與Warnholtz［3］，Thomas［4］，張燕等［14］研究結果一致。

血清NO 水平反映了血管內(nèi)皮細胞合成及釋放NO 的功能狀態(tài)，血清NO 減低是各種血管內(nèi)皮細胞功能障礙的共同特點之一。而各種冠心病危險因素、PCI 操作等引起血管內(nèi)皮損傷后，均可引起NO釋放的降低，此時血管NO 抗血小板聚集、抗血栓形成生物活性削弱，導致血小板聚集顯著增加及動脈收縮等［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，應用替羅非班的患者，其NO 的含量與對照組有明顯的不同，NO 含量明顯升高，這在糖尿病和行PCI 操作患者中更為明顯，而對照組NO 含量反而降低。這與Thomas［4］、楊躍進［15］、田立群等［16］所作研究結果一致。提示替羅非班可以通過提高NO 濃度，來改善血管內(nèi)皮功能障礙。

ET－1 是機體在缺血缺氧情況下產(chǎn)生的一種致?lián)p傷因子，是迄今所知的人體內(nèi)作用最強的內(nèi)源性血管收縮因子。研究表明內(nèi)皮功能障礙時ET－1水平增加、NO 生成減少，即內(nèi)皮依賴性收縮因子與舒張因子失衡。當內(nèi)皮素增高到一定程度時，引起血管痙攣，進一步損害內(nèi)皮細胞，高濃度內(nèi)皮素還通過刺激平滑肌細胞增殖的作用，而加重動脈粥樣硬化的進程［17］。本研究中替羅非班組在治療后ET 水平明顯降低，考慮替羅非班可以通過降低ET 水平，減輕血管收縮與炎性反應，從而改善血管內(nèi)皮功能障礙。

替羅非班作為GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗藥，本試驗表明其可提高NO 的含量，改善FMD，降低ET 的水平，說明替羅非班對血管內(nèi)皮細胞有明顯的保護作用，可改善內(nèi)皮功能障礙。這可能也是替羅非班預防急性冠脈綜合征患者心血管事件及PCI 術中無復流的發(fā)生，改善心肌灌注及患者預后等臨床作用的機制之一。但本研究例數(shù)少，且兩組均有行急診PCI 患者，需要進一步擴大樣本量、單獨收集非PCI患者來評價臨床結果。

［1］ Zhu H，Lu S. Effect of Liandouqingmai Recipe on life quality and vascular endothelial injury in patients with coronary heart disease ［J］. Tradit Chin Med，2012 Dec，32(4):529－533.

［2］ Cooke J P. The endothelium:a new target for therapy［J］. Vasc Med，2000，5(1):49－53.

［3］ Warnholtz A，Ostad M A，Heitzer T，et al. Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease［J］. Am J Cardiol，2005，95 (1):20－23.

［4］ Thomas Heitzer，Isabel Ollmann，Katharina K?ke. platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa receptor blockade improves vascular nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease［J］. Circulation，2003，108:536.

［5］ Coretti M C，Anderson T J，Benjamin E J，et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial dependent mediated vasodilation of the brachial artery:a report of the international brachial artery reactivity take force［J］. J Am Coll Cardiol，2002，39(2):257－265.

［6］ Koga N. Meaning of low－density lipoprotein－apheresis for hypercholesterolemic patients at high risk for recurrence of coronary heart disease［J］. Therapeutic Apheresis，2002，6(5):372－380.

［7］ Langer A，Constance C，F(xiàn)odor J G，et al. Statin therapy and the management of acute coronary syndromes［J］. Can J Cardiol，2003，19(8):921－927.

［8］ Suwaidi J A，Hamasaki S，Higano S T，et al. Long－term follow－up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction［J］. Circulation，2000，101(9):948－954.

［9］ Kinlay S，Selwyn A P. Effects of statines on inflammation in patients with acute and chronic coronary syndromes［J］. Am J Cardiol，2003，91(4A):9B－13B.

［10］ Todd J A，Akim I V，Marie D，et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulation［J］. Am Coll Cardiol，1995，26:1235－1241.

［11］ Sorensen K E ，Kristensen I B，David S，et al. Arteriosclerosis in the human brachial artery ［J］. Am Coll Cardiol，1997，29:318－323.

［12］ Celermajer D S，Sorensen K E，Gooch V M，et al. Non－invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis［J］. Lancet ，1992 ，340 (8828):1111－1115.

［13］ Takase B ，Uehata A，Akima T，et al. Endothelium 2 dependent flow mediated vasodilation in coronary and brachial arteriesin suspected coronary artery disease［J］.Am J Cardiol ，1998 ，82 (12):1535－1539.

［14］ 張 燕，劉 鵬，李 靖. 替羅非班對冠心病PCI 術中內(nèi)皮功能障礙影響的研究［J］. 中國誤診學雜志，

2006，6(16):3069－3071 .

［15］ Yang Y J，Zhao J L，You S J. Different effects of tirofiban and aspirin plus clopidogrel on myocardial no－reflow in a mini－swine model of acute myocardial infarction and reperfusion［J］. Heart，2006，92(8):1131－1137.

［16］ 田立群，雷 健，鄭瓊莉，等. 替羅非班對急性冠狀動脈綜合征冠狀動脈介入術后血管內(nèi)皮細胞功能的影響［J］. 醫(yī)藥導報，2007，26(9):1021－1023.

［17］ Nakaki T，Nakayma M，Yamamoto R，et al. Endotheline mediated stimulation of DNA synthesis in vascular smooth muscle ［J］. Biochen Biophy Res Commum，2001，89(2):168.