鄭勤玲 任朝鳳 戴百章 楊艷霞

云南省昆明市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昆明 650011

臨床路徑（Clinical pathway）是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而言，針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)的綜合模式。它有著規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高質(zhì)量的作用。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指排除院內(nèi)感染，出院后發(fā)病的，在社區(qū)環(huán)境中感染微生物發(fā)生的肺炎，包括入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究顯示，CAP患者的最高病死率可達(dá)40%，本病的醫(yī)療耗資也相當(dāng)巨大[1]。為評(píng)價(jià)通過(guò)實(shí)施臨床路徑對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響，2011年5月—2012年7月選取部分患者病例進(jìn)行觀察與分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取160例社區(qū)獲得性肺炎患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（80例），對(duì)照組（80例）。本次研究中的所有患者均符合2006年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的 《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]的診斷依據(jù)，且均已接受胸部X線檢查和（或）痰培養(yǎng)，支持社區(qū)獲得性肺炎的診斷。排除患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全或精神系統(tǒng)疾病者。其中試驗(yàn)組男性49例，女性31例，年齡（60.42±11.54）歲，對(duì)照組男性 46 例，女性 34 例，年齡（62.28±12.41）歲。

1.2 方法

兩組患者在治療初始均依據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，再根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥物。試驗(yàn)組實(shí)施臨床路徑管理，包括護(hù)士和醫(yī)師分別執(zhí)行護(hù)理和醫(yī)療程序，制作統(tǒng)一的患者版臨床路徑表格，在患者入院時(shí)進(jìn)行健康宣教，表格及時(shí)記錄患者的病原學(xué)檢查、抗感染治療后的療效評(píng)價(jià)及臨床治療方案的變更[3]。具體臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)按照2009年版衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的《呼吸內(nèi)科臨床路徑》中社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實(shí)施規(guī)則來(lái)制定[4]。對(duì)照組針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎予以常規(guī)治療、護(hù)理及相關(guān)檢查。

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2010中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的《呼吸病診療全書(shū)》，把社區(qū)獲得性肺炎分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈3級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：患者臨床癥狀和體征消失，胸部X線檢查顯示炎癥基本吸收；好轉(zhuǎn)：患者癥狀和體征有明顯改善，胸部X線檢查炎癥大部分吸收；未愈：患者臨床癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重，胸部X檢查示炎癥未被吸收，或發(fā)現(xiàn)新的并發(fā)癥。總有效率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS15.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、住院藥費(fèi)、藥占比比較

試驗(yàn)組經(jīng)過(guò)實(shí)施臨床路徑后，其住院總花費(fèi)、住院藥費(fèi)以及專員天數(shù)均明顯低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組藥占比例并無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組住院天數(shù)、住院總花費(fèi)、住院藥費(fèi)、藥占比比較

2.2 兩組臨床效果比較

實(shí)施路徑管理后，兩組在總有效率上經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.300，P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床效果比較

3 討論

臨床路徑作為一種新興的綜合醫(yī)療管理模式，其相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、具體操作性強(qiáng)，注重治療過(guò)程中各專科間的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性[6]。針對(duì)目前住院費(fèi)用昂貴，給患者精神和經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)巨大壓力的情況，臨床路徑的實(shí)施將發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)[7]。根據(jù)臨床路徑的程序要求，首先對(duì)入院患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，將其作為后期治療過(guò)程中及時(shí)調(diào)整抗菌治療方案的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)[8]，并且減少了不必要的輔助檢查，節(jié)省了檢查費(fèi)用。在本次研究中，實(shí)施臨床路徑的試驗(yàn)組的住院總花費(fèi)、住院藥費(fèi)及住院天數(shù)均明顯低于實(shí)施非臨床路徑的對(duì)照組（P＜0.05），兩組的臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此實(shí)施臨床路徑能夠有效節(jié)省住院總花費(fèi)、住院藥費(fèi)，縮短住院天數(shù)。

目前我國(guó)的臨床路徑管理水平較發(fā)達(dá)國(guó)家相對(duì)較低，仍需醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，協(xié)助路徑的科學(xué)制訂和實(shí)施。綜上所述，實(shí)施臨床路徑對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要的推廣價(jià)值。

[1]Niedemran MS,Anzueto A.Guidelines for them an agement of adults with community-acpuired pneumonia,diagnose is assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention.Am J Resp Crit Care Med,2001,163(7):1730-1754.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651.

[3]孫宏永，徐峰，徐志豪，等.社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑的初步探討[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（8）：805.

[4]劉明，龐國(guó)明，李真.呼吸病診療全書(shū)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：183.

[5]英立平，周保利.北京地區(qū)開(kāi)展臨床路徑應(yīng)用研究概述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（5）：289.

[6]李庚元.臨床路徑實(shí)施中的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)院管理論壇，2004，21（7）：53.

[7]杜樂(lè)勛，武廣華，朱玉久，等.醫(yī)院?jiǎn)尾》N付費(fèi)概念與內(nèi)容、歷史和現(xiàn)狀以及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27（9）：23.