盧 丹

(浙江財(cái)經(jīng)學(xué)院 財(cái)政與公共管理學(xué)院 浙江 杭州 310018)

2007年，黨的十七大報(bào)告指出，要“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系”，“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。2010年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中建立覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的重要性。這些政策為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展提供了政策保障。

一、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不均等的現(xiàn)狀

改革開放三十多年來(lái)，人民的生活水平得到了很大的改善，社會(huì)保障的水平也得到了很大的提高，特別是關(guān)系人民身體健康的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)改革得到了前所未有的發(fā)展，與此同時(shí)，由城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)水平不均等所形成的深層次矛盾日漸浮出水面，成為影響群眾民生和改革進(jìn)步、社會(huì)公平的重大阻力。我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療條件不平衡

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和分布是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療水平和醫(yī)療均等化程度的重要指標(biāo)。本來(lái)對(duì)農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有較高的報(bào)銷比例和較高的可及性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該是農(nóng)村居民在生病時(shí)的首要選擇。但是據(jù)統(tǒng)計(jì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量卻在不斷地減少，從1996年的51277個(gè)減少到2010年的37836個(gè)。同時(shí)，從歷年數(shù)據(jù)可明顯地看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量一直呈現(xiàn)遞減趨勢(shì)，而醫(yī)院的數(shù)量卻呈現(xiàn)遞增的狀態(tài)。城鄉(xiāng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置明顯呈現(xiàn)不均衡發(fā)展趨勢(shì)，這直接反映了城鄉(xiāng)醫(yī)療水平二元失衡的現(xiàn)象。

2．病床的數(shù)量。病床的數(shù)量是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的首要指標(biāo)。通過(guò)對(duì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)每千人病床數(shù)量和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人病床數(shù)量，我們可以看到每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)在2009年以前都沒(méi)有達(dá)到一張。另外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的每千人口病床數(shù)遠(yuǎn)低于整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床數(shù)平均在2—3張，但是每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床數(shù)2005年僅為0．78張、2009年為1．05張、2010年為1．12張。根據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)衛(wèi)生分配公平性在世界排名倒數(shù)第四，位居第188位，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家之一。

3．衛(wèi)生技術(shù)人員分布?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度二元分治的管理模式也容易導(dǎo)致衛(wèi)生資源的不合理分配，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度較高的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和人才涌向了城市，而農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則因?yàn)獒t(yī)保基金規(guī)模小和市場(chǎng)份額較低，基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員明顯不足。從衛(wèi)生技術(shù)人員分布來(lái)看，我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員的供給嚴(yán)重失衡，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在1998年為5．30，從1998年到2001年略顯遞減狀態(tài)，但是從2003年到2010年總體呈現(xiàn)遞增狀態(tài)。而農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量從2003年開始雖然也呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，但是無(wú)論從增幅還是數(shù)量上講，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市發(fā)展水平。

(二)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用供需不均等

1．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用供給水平。一方面，城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用差距大。城市人均的的衛(wèi)生費(fèi)用在1996年為467．4元，2003年增長(zhǎng)為1108．9元，到2010年首次超過(guò)2000元，相對(duì)而言，農(nóng)村人均的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)緩慢，1996年為150．7元，2010年僅增長(zhǎng)到562元，僅僅為城市人均衛(wèi)生費(fèi)用的四分

2．醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的需求水平。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的需求水平是由其收入水平?jīng)Q定的，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療保健支出增加。如表1所示，從1995年到2010年，我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入分別增加了34．6倍和27．5倍，但是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出分別增加了6．96倍和6．67倍，1995年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出是農(nóng)村居民的2．6倍，2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出是農(nóng)村居民保健支出的2．7倍。由此可見，城鎮(zhèn)居民的收入增加速度和醫(yī)療保健的支出水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民。農(nóng)村居民受收入水平的限制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。

表1 我國(guó)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民醫(yī)療保健費(fèi)用支出對(duì)比表

二、導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平不均等的原因

(一)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)不均等現(xiàn)狀的根本原因。一般來(lái)講，城市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)由于具有較為有利的政治和經(jīng)濟(jì)條件而發(fā)展較快，而農(nóng)村則因?yàn)槠x經(jīng)濟(jì)中心或其他因素而發(fā)展緩慢。宏觀上來(lái)講，這種城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是我國(guó)經(jīng)濟(jì)平衡穩(wěn)定發(fā)展的主要阻力，更是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源配置重城市輕農(nóng)村的根本原因。

(二)政府參與力度不足

首先，由于城市人口比較集中，往往是一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和政治中心，在城市投入公共產(chǎn)品的回報(bào)比較明顯，而農(nóng)村地區(qū)由于相對(duì)閉塞，投入公共產(chǎn)品的回報(bào)往往較低。因此，政府的某些政策往往會(huì)更傾向于優(yōu)先滿足城市發(fā)展的需求。其次，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制不夠科學(xué)。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保在參保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼、報(bào)銷比例上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)各自為政的現(xiàn)象，不僅難于管理，而且效率低下。另外，由于各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金也無(wú)法實(shí)現(xiàn)彼此間的調(diào)劑，所以整個(gè)醫(yī)療保障體系的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也較差。

三、國(guó)外統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)

(一)英國(guó)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

英國(guó)執(zhí)行的全民健康保險(xiǎn)條例，類似于公費(fèi)醫(yī)療制度，其在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障方面政府大力干預(yù)。國(guó)民保健服務(wù)所需要的費(fèi)用主要來(lái)自國(guó)民保險(xiǎn)稅和國(guó)家稅收，政府出資辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)務(wù)人員，并通過(guò)向私人開業(yè)的醫(yī)生購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，向制藥公司購(gòu)買藥品等方式，為全體國(guó)民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

(二)德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理制度

德國(guó)是世界上最早實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家。二戰(zhàn)后，德國(guó)政府對(duì)已頒布的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)進(jìn)行了調(diào)整，使德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)成為一個(gè)完善的體系。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的突出特點(diǎn)是組織多元化、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制強(qiáng);政府不直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，只是制定相關(guān)的法律進(jìn)行調(diào)整和監(jiān)督;按照強(qiáng)制性不同，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn) (社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))和私人醫(yī)療保險(xiǎn) (商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))，90%的國(guó)民參加前者，10%的國(guó)民參加后者。

在德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度100多年的發(fā)展歷程中，德國(guó)政府圍繞“增加服務(wù)公平性和可及性”、“控制醫(yī)療成本”進(jìn)行了多次改革，不斷探索統(tǒng)籌發(fā)展的道路。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展道路有以下特點(diǎn):首先，漸進(jìn)式改革，和英國(guó)的結(jié)構(gòu)式改革不同，德國(guó)采取緩和的改革方式，逐步擴(kuò)大醫(yī)保范圍，從《健康保險(xiǎn)法》頒布到1975年，總共經(jīng)歷了三次大的調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)改革在最有條件的地方先行實(shí)施，然后逐步擴(kuò)大，更易于政策深入人心。其次，統(tǒng)一管理醫(yī)?；?。德國(guó)經(jīng)過(guò)幾次醫(yī)改，把原來(lái)分散的各種醫(yī)?；疬M(jìn)行了整合，建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)營(yíng)管理模式，不僅減少了管理成本，而且提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(三)日本的國(guó)民皆保險(xiǎn)制度

日本建立的是“國(guó)民皆保險(xiǎn)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，公辦醫(yī)療保險(xiǎn)包括國(guó)民健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)、共濟(jì)組合等，民間醫(yī)療保險(xiǎn)有生命保險(xiǎn)、傷害保險(xiǎn)、癌癥保險(xiǎn)等，每個(gè)公民至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)。就適用范圍最廣的國(guó)民健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，投保人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的30%，另外70%由保險(xiǎn)基金支付。患者負(fù)擔(dān)的額度還設(shè)定有上限，像國(guó)民健康保險(xiǎn)是8．01萬(wàn)日元 (約5180元人民幣)，超出部分由保險(xiǎn)基金承擔(dān)。完善的醫(yī)保制度不僅可以使絕大多數(shù)人能看得起病，也使醫(yī)院因?yàn)橛姓呢?cái)政支持而沒(méi)有后顧之憂，接收病人后一切以診治為先。

日本的醫(yī)療保障制度溯源于明治、大正時(shí)代，于第二次世界大戰(zhàn)后才最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌發(fā)展。其主要做法有:立法先行，無(wú)論是國(guó)民健康保險(xiǎn)的創(chuàng)立，還是戰(zhàn)后健康保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)的重建，日本都是在專家論證的基礎(chǔ)上先出臺(tái)法律，作為一切改革的基礎(chǔ);中央、地方責(zé)任分明，中央政府直接管理“政府掌管健康保險(xiǎn)”、“國(guó)家公務(wù)員統(tǒng)籌保險(xiǎn)”。

從以上國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)中，我們可以看到，盡管由于各個(gè)國(guó)家的實(shí)際情況不同，他們?cè)诔青l(xiāng)醫(yī)療保障制度發(fā)展過(guò)程中循著不同的發(fā)展路徑，但是去異求同。我們可以看到這些國(guó)家在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的過(guò)程中有著一些珍貴的相似經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒:首先，政府要加大干預(yù)的力度，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不是一個(gè)組織、一項(xiàng)計(jì)劃就可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，只有政府才有能力并且有效率地完成這件事;其次，足夠的財(cái)政投入是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)，發(fā)達(dá)國(guó)家之所以能實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展就是因?yàn)樯鐣?huì)保障計(jì)劃能得到經(jīng)濟(jì)支持;再次，完善的法制建設(shè)是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的前提，任何一項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都離不開政策支持，發(fā)達(dá)國(guó)家在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的歷程中都是首先實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)措施的法制化，這樣才能明確人們的權(quán)利義務(wù)。還有，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次要提高，從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，較高的統(tǒng)籌層次解決了醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)移續(xù)接問(wèn)題。

四、促進(jìn)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的建議

(一)打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是前提

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是城鄉(xiāng)福利差別的根本因素，而戶籍制度是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的標(biāo)志?，F(xiàn)階段，雖然城鄉(xiāng)之間流動(dòng)頻率加大，戶籍制度在表面上看起來(lái)作用好像被淡化了，但是具體到醫(yī)療保險(xiǎn)中，附加在戶口之上的醫(yī)療保障福利差別相當(dāng)明顯。雖然短期之內(nèi)無(wú)法取消戶籍制度，但是減弱醫(yī)保制度與戶籍制度之間的緊密聯(lián)系是可行的。比如，在醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)上取消與戶籍掛鉤制度，而讓人們根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力自主選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)種類。

(二)完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是保證

完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，國(guó)家加快社會(huì)保障立法是重要的基礎(chǔ)保證。完善的法律制度是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以統(tǒng)籌發(fā)展的前提和保障，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以實(shí)施的保障，完善的法律可以明確相關(guān)主體的權(quán)利和義務(wù)，也可以為政策實(shí)施掃平障礙。另外，完善的政策也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)。

(三)加大財(cái)政投入是支撐

現(xiàn)階段，政府財(cái)政投入不僅存在力度不夠的問(wèn)題，還存在著資源配置不均的問(wèn)題，在全國(guó)范圍內(nèi)，政府存在著重城市而輕農(nóng)村的問(wèn)題，這導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療資源集中在大城市，而農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增速緩慢，醫(yī)療水平持續(xù)低下，這直接影響城鄉(xiāng)居民享受均等醫(yī)療水平的公平性。要解決這個(gè)問(wèn)題，政府要一邊提高對(duì)醫(yī)療保障制度的財(cái)政投入力度，另一方面，要均衡城鄉(xiāng)的財(cái)政投入水平，對(duì)關(guān)系著八億農(nóng)民健康的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入的力度。

(四)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次是重點(diǎn)

我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次還普遍停留在縣一級(jí)，過(guò)低的統(tǒng)籌層次給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌發(fā)展帶來(lái)了巨大的困難:小單元的統(tǒng)籌方式帶來(lái)了大量的異地就醫(yī)需求;不同統(tǒng)籌地醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，異地保險(xiǎn)困難;轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。要解決這些困難，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次是一條必經(jīng)之路。我國(guó)可以采取信息化的科學(xué)管理模式，逐漸提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌的層次，如可以先以省轄市為統(tǒng)籌單位，再逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)基金制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金在各個(gè)基金之間更加合理的分配。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M]．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010．

[2]胡善聯(lián)．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003．

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[4]顧昕．全民醫(yī)保怎么保[J]．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2006，(9)．

[5]劉永富．建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系[J]．求是，2007，(13)．

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