高娟碧 梁衛(wèi)群 胡榮亮 李清濃 陳麗萍 黎冠東 陳頌玲

廣東江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三區(qū) 江門 529000

目前國(guó)內(nèi)對(duì)吞咽障礙的評(píng)估工具主要有兩種類型，一類供康復(fù)專業(yè)人員使用，目的是對(duì)吞咽障礙進(jìn)行定性和定量診斷評(píng)估內(nèi)容繁多、技術(shù)復(fù)雜；另一類供臨床醫(yī)生和護(hù)士使用，目的是初步篩選出有吞咽障礙的患者，引起臨床工作者對(duì)該部分患者的吞咽問題高度重視［1］。護(hù)理人員在工作中需要面對(duì)各種各樣的護(hù)理問題，因此需要操作程序更為簡(jiǎn)便易行、容易掌握、易執(zhí)行、耗時(shí)短的吞咽功能障礙篩查評(píng)估工具——床邊飲水測(cè)試和吞糊測(cè)試。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的51%～73%［2］。伴吞咽困難的腦卒中患者中9.9%～39.5%會(huì)出現(xiàn)誤吸［3］，誤吸是指進(jìn)食時(shí)在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物進(jìn)入到聲門以下的氣道，而不是像通常一樣的全部食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入到食管。這些患者易出現(xiàn)肺炎。伴吞咽困難的腦卒中患者因肺炎的病死率高達(dá)27%～37%［4］。因此強(qiáng)調(diào)對(duì)腦卒中患者的吞咽困難進(jìn)行早期評(píng)定，達(dá)到早期診斷，早期采取針對(duì)性安全進(jìn)食指導(dǎo)及配合康復(fù)護(hù)理十分必要。2011－03—2012－10我科采用床邊吞水測(cè)試和吞糊測(cè)試評(píng)估150例腦卒中患者吞咽功能，旨在評(píng)價(jià)吞咽功能障礙評(píng)估工具在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，進(jìn)一步拓展臨床應(yīng)用范圍，同時(shí)探討其對(duì)預(yù)防誤吸、窒息，提高病人生存質(zhì)量的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011－03—2012－10收治并選擇的腦卒中患者150例，男103例，女47例，年齡27～83歲，平均（68.03±12.65）歲。所有患者均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)確診為腦卒中［5］。本組患者均初次發(fā)病，起病3d內(nèi)入院治療；排除條件：（1）合并肝、腎疾病和惡性腫瘤；（2）意識(shí)水平不穩(wěn)定；（3）不能合作及已有明確口腔或咽部異常病史患者；（4）氣管切開或是氣管內(nèi)管在位，有吸入性肺炎或可疑的吸入性肺炎；（5）頻繁需要吸痰的病人，血氧飽和度＜90%或需要高濃度氧氣支持者（O2≥5L／min）。經(jīng)床邊吞水測(cè)試發(fā)現(xiàn)未通過即存在不同程度吞咽困難患者93例（62%），其中64例（68.8%）通過吞糊測(cè)試，29例（31.2%）需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進(jìn)食。男67例，女26例；年齡34～83歲，平均（71.23±11.36）歲；應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院時(shí)評(píng)定患者的病情嚴(yán)重程度［6］，NIHSS評(píng)分16.2±3.6。吞水測(cè)試通過患者57例（38%），男36例，女21例；年齡27～76歲，平均（65.43±13.19）歲；NIHSS評(píng)分5.2±0.75。吞水測(cè)試通過組與吞水測(cè)試未通過組患者年齡、性別、卒中危險(xiǎn)因素、不良嗜好等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但NIHSS評(píng)分2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 吞咽檢查：在床邊飲水測(cè)試和吞糊測(cè)試前要進(jìn)行吞咽檢查。①咬肌和頰?。悍謩e測(cè)雙側(cè)磨牙咬住舌板時(shí)的力量。②舌：令舌前伸－后縮、左右擺動(dòng)、上抵硬腭、沿齒頰溝環(huán)繞一周，并予各方向抗阻。③：靜觀是否對(duì)稱、流涎，令示齒、吹口哨、吸吮、檢查雙唇縮攏肌力。④頰：令鼓腮。⑤下頜：令盡量張口，觀察是否對(duì)稱及幅度。⑥軟腭：令發(fā)“啊”，觀察軟腭抬高程度及對(duì)稱性。⑦咽：觀察咽反射是否存在。⑧喉：自主咳嗽是否有力。⑨觀察音質(zhì)。⑩觸摸吞咽動(dòng)作時(shí)喉上抬的幅度、速度、有無吞咽。

1.2.2 床邊飲水測(cè)試方法：腦卒中神志清醒患者在入院24 h內(nèi)未進(jìn)食、水之前由專門接受過訓(xùn)練的專科護(hù)士進(jìn)行飲水測(cè)試。操作方法如下：患者取直立坐位90°，囑喝水時(shí)不要講話，喝水無時(shí)間限制，待飲完一口才喂下一口?？偭繛?0 mL，前25mL由護(hù)士喂給病人，5次／min，5mL／次。剩下的25mL讓病人自己慢慢喝完。觀察病人是否有吞咽困難和誤吸的表現(xiàn)，如噎塞、清喉嚨、咳嗽等，若有立即停止測(cè)試。判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過：指在試驗(yàn)中病人能夠完成50mL清水以及吞咽結(jié)束1min后無任何誤吸或吞咽問題。（2）不通過：指病人不能完成50mL清水或有任何誤吸或吞咽問題。飲水測(cè)試如果通過，則指導(dǎo)相應(yīng)的飲食類別，如不通過，則進(jìn)入吞糊測(cè)試。

1.2.3 床邊吞糊測(cè)試方法：①測(cè)試前評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)（清醒、合作、不合作）、口腔情況（潰瘍、破損）。②病人取直立坐位，抬高床頭45°～60°。③向病人解釋測(cè)試目的，取得病人的配合。④準(zhǔn)備一杯90mL的清水，一個(gè)5mL湯匙，凝固粉，測(cè)血氧飽和度。⑤加4勺凝固粉于90mL水中，調(diào)成糊狀。⑥每次用5mL湯匙喂病人，在喂的過程中觀察病人是否出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。⑦在測(cè)試過程中及測(cè)試后2 min用血氧飽和度機(jī)監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度（簡(jiǎn)稱SaO2）。判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過：指在試驗(yàn)中病人能夠完成全部糊狀物的喂食并在喂食結(jié)束后1min沒有任何吞咽問題，患者SaO2沒有變化。（2）不通過：指病人進(jìn)食時(shí)有任何誤吸或吞咽問題，患者SaO2下降4%。測(cè)試完成后報(bào)告醫(yī)生確定相應(yīng)飲食方式并通知語言治療師進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 觀察方法：運(yùn)用《吞咽進(jìn)食護(hù)理單》［7］、洼田飲水試驗(yàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和《進(jìn)食功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》［8］記錄患者入院時(shí)及出院前的吞咽困難情況及誤吸發(fā)生情況，并記錄患者窒息情況。采用Barthel生活指數(shù)（Barthel index，BI）在卒中發(fā)病后3周時(shí)評(píng)定患者的日常生活能力狀況及記錄患者住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述腦卒中患者的一般資料；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)用《吞咽進(jìn)食護(hù)理單》記錄患者入院時(shí)及出院前吞咽功能障礙評(píng)估吞咽困難情況 入院時(shí)床邊吞水測(cè)試通過組57例（38%）；吞水測(cè)試未通過組93例（62%），其中29例吞糊測(cè)試未通過即經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進(jìn)食，64例吞糊測(cè)試通過，可經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)過3周住院，通過康復(fù)訓(xùn)練、安全進(jìn)食指導(dǎo)及相應(yīng)康復(fù)護(hù)理，再次測(cè)試93例吞水測(cè)試未通過患者，其中60例在出院前可以正常吞咽，吞水測(cè)試也通過，15例吞糊測(cè)試通過，只有18例需經(jīng)鼻留置胃管鼻飼進(jìn)食。150例患者出院前床邊吞水測(cè)試共通過117例（78%），33例（22%）有不同程度吞咽障礙。

2.2 2組住院期間誤吸情況比較 運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和《進(jìn)食功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》在進(jìn)食指導(dǎo)前后分別對(duì)吞水測(cè)試通過和吞糊測(cè)試通過住院期間誤吸發(fā)生情況比較，2組患者均無窒息發(fā)生，誤吸發(fā)生情況見表1。

表1 2組住院期間誤吸發(fā)生情況比較

2.3 2組發(fā)病3周時(shí)BI評(píng)分及住院時(shí)間比較 見表2。

表2 2組患者發(fā)病3周時(shí)BI評(píng)分及住院時(shí)間比較 （s）

表2 2組患者發(fā)病3周時(shí)BI評(píng)分及住院時(shí)間比較 （s）

組別 n BI評(píng)分 住院時(shí)間（d）57 85.5±13.4 14.12±8.35飲水測(cè)試未通過組 93 45.7±20.3 25.26±3.74 t飲水測(cè)試通過組－4.843 2.154 P值 ＜0.05 ＜0.05值

3 討論

3.1 吞咽困難是指吞咽過程中的異常 吞咽困難是卒中后常見且可能是嚴(yán)重的并發(fā)癥，是某些患者惟一的癥狀或突出的癥狀。本研究通過對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能障礙評(píng)估，結(jié)果顯示吞水測(cè)試未通過93例（62%），存在不同程度吞咽障礙，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致。對(duì)吞水測(cè)試未通過患者應(yīng)用食物凝固粉［9］進(jìn)行吞糊測(cè)試后，64例吞糊測(cè)試通過，可經(jīng)口進(jìn)食，可避免減少插胃管帶來的不適，飲水時(shí)加入凝固粉使其變稠，保證水分?jǐn)z入，對(duì)提高患者的吞咽能力，降低誤吸有重要意義，同時(shí)提高患者進(jìn)食樂趣。間接可降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者早期預(yù)后，對(duì)腦卒中患者整體康復(fù)過程起著積極作用［10］。

3.2 誤吸 在急性腦卒中患者中很常見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為22%～42%［11］，吞咽困難使誤吸危險(xiǎn)性增加，本研究發(fā)現(xiàn)不正當(dāng)喂食會(huì)增加誤吸發(fā)生率。表1顯示，吞水測(cè)試通過患者在安全進(jìn)食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而吞糊測(cè)試通過患者在安全進(jìn)食指導(dǎo)后誤吸發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，應(yīng)對(duì)患者及家屬加強(qiáng)進(jìn)食前、中、后宣教和指導(dǎo)。進(jìn)食前準(zhǔn)備：（1）避免騷擾：如進(jìn)食和喂食的時(shí)候不要看電視，不談笑、不發(fā)聲，將食物放在口腔健側(cè)［12］。（2）運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖尘撸喝缬行枰獣r(shí)，用細(xì)匙羹。（3）確保病人是否適合用口進(jìn)食。（4）檢查食物是否合乎指定的質(zhì)類。根據(jù)吞糊測(cè)試結(jié)果調(diào)節(jié)不同稠度，如吞糊測(cè)試是90mL的清水加凝固粉4湯匙，即患者在進(jìn)所有稀薄流質(zhì)時(shí)按此標(biāo)準(zhǔn)加凝固粉，并向患者及家屬示范和說明，及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單上，以便下次評(píng)估有據(jù)可查。（5）檢查病人的清醒程度：盡可能令病人完全清醒才進(jìn)食，偏癱患者應(yīng)將患側(cè)的肩背部墊高，護(hù)理員健側(cè)喂食。（6）在進(jìn)食前必要時(shí)吸痰。（7）檢查病人口腔的狀況并漱口，如有需要，為病人佩戴假牙，并檢查是否佩戴妥當(dāng)。（8）進(jìn)食前先讓病人如廁。（9）告知家屬及患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)咳嗽及誤吸的處理：進(jìn)食過程中如出現(xiàn)劇烈嗆咳，立即予側(cè)臥位、叩背，如癥狀不能改善，應(yīng)立即送醫(yī)院。進(jìn)食中觀察：（1）根據(jù)病人的能力，在進(jìn)食時(shí)提供協(xié)助。（2）進(jìn)食時(shí)病人取病人取直立坐位／抬高床頭45°～60°，頭正中稍前屈，或向健側(cè)傾斜30°。此體位可使舌骨肌的張力增高，喉上抬，利于食塊向舌根運(yùn)送，使健側(cè)咽部擴(kuò)大食物容易進(jìn)入氣管，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)［13］。體位選擇也是功能代償技術(shù)。根據(jù)食物自身重力改變食團(tuán)運(yùn)動(dòng)途徑，改變咽腔體積，促進(jìn)吞咽，減少誤吸 。（3）一口量的把握、進(jìn)食速度：進(jìn)食一口量要合適，過多會(huì)從口中漏出，或殘留導(dǎo)致誤咽，過少則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般從半湯匙（3～4mL）開始，逐漸過渡到1湯匙的量為宜。進(jìn)食速度要適中，每次吞咽后反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作，把食物全部咽下。（4）讓病人有足夠的時(shí)間咀嚼及吞食物。待病人吞完一口才喂下一口。（5）進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食后咳嗽或嘔吐，應(yīng)立即停止進(jìn)食／喂食，盡量鼓勵(lì)病人將食物咳出。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員替病人抽痰，并通知醫(yī)生。進(jìn)食后護(hù)理：（1）應(yīng)讓患者直立至少半個(gè)小時(shí)，如果是臥床患者，調(diào)低床頭至不少于床面的60°，避免食物反流和誤吸。（2）每次進(jìn)食后漱口保持口腔清潔。（3）必要時(shí)記錄進(jìn)食表現(xiàn)、水和食物的量。（4）進(jìn)食后避免吸痰、翻身拍背。

3.3 BI、NIHSS評(píng)分比較 表2顯示，吞水測(cè)試未通過患者發(fā)病3周后日常生活能力BI評(píng)分遠(yuǎn)低于吞水測(cè)試通過患者，表明吞水測(cè)試未通過患者的日常生活能力較吞水測(cè)試通過患者低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；吞水測(cè)試未通過患者的NIHSS評(píng)分較吞水測(cè)試通過患者高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明吞水測(cè)試未通過患者的病情比吞水測(cè)試通過患者嚴(yán)重，誤吸發(fā)生率較高且早期預(yù)后差，住院時(shí)間延長(zhǎng)，顯著影響腦卒中患者的康復(fù)，同時(shí)增加患者醫(yī)療費(fèi)用。

本文結(jié)果顯示，及早發(fā)現(xiàn)、有效處理患者的吞咽困難，減少因吞咽困難造成的誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，可杜絕發(fā)生窒息，降低病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。該操作程序簡(jiǎn)單、易掌握、易執(zhí)行、耗時(shí)短，護(hù)士易接受，該操作實(shí)用性強(qiáng)，患者獲得進(jìn)食樂趣，有利于腦卒中患者的康復(fù)。

［1］黃寶延，沈?qū)帲顒倮?，?.臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具的信效度研究［J］.中華護(hù)理雜志2007，2（2）：127－130.

［2］Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：afunction dysphagin scale based on videofluoroscopic studies［J］.Arch Phys Med Rehabil，2001，82：677－682.

［3］Bakheit AM.Management of neurogenic dysphagia［J］.Postgrad Med J，2001，77：694－699.

［4］Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for actue stroke［J］.Neurology，2003，60（4）：620－625.

［5］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)，各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［6］Berger K，Weltermann B ，Kolominsky RP，et al.Thereliabilty of stroke scales.The German Version of NIHSS，ESS and Rankin Scales［J］.Forschr Neurol Psychiatr，1999，67（2）：81.

［7］陳偉菊，彭剛藝 .臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）［M］.廣州：廣東科技出版社，2009：100－102.

［8］陳偉菊，彭剛藝 .臨床護(hù)理文書規(guī)范（基礎(chǔ)篇）［M］.廣州：廣東科技出版社，2007：83－84.

［9］鄺景云，彭偉英，潘瑞明 .食物凝固粉在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（22）：51－52.

［10］謝小蘭，蘇永靜，張小燕，等 .吞水測(cè)試在急性腦卒中患者康復(fù)評(píng)估中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2006，5（5）：32－34

［11］Martion R，F(xiàn)oley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：Incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.Stroke，2005，36：2756－2763.

［12］陶文靜，廖生娟 .中風(fēng)導(dǎo)致吞咽障礙的攝食護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8（5）：111.

［13］吳敏 .康復(fù)護(hù)理學(xué)［M］.上海：同濟(jì)大學(xué)出版社，2008：142－143.