馬海寧，王升科，趙福杰

宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)又稱Asherman 綜合征，是由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致修復(fù)障礙，是女性閉經(jīng)、不孕的重要原因［1］。其臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)異常和生育功能障礙，宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)(Transcervical resection of adhesions，TCRA)目前已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法，且可采取宮內(nèi)節(jié)育器、球囊和透明質(zhì)酸等預(yù)防再次粘連措施［2］。但宮腔再次粘連仍有可能發(fā)生，其復(fù)發(fā)與術(shù)前粘連程度密切相關(guān)［3］。本研究對(duì)我院患者TCRA 后留置球囊導(dǎo)尿管及留置節(jié)育環(huán)后月經(jīng)恢復(fù)情況進(jìn)行臨床分析，尋找較佳的宮內(nèi)留置物，以促進(jìn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010 年9 月至2012 年7 月我科(經(jīng)門診宮腔鏡檢查)確診為宮腔粘連致月經(jīng)異常(月經(jīng)減少＜30 mL 或閉經(jīng))行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后的患者47 例為研究對(duì)象。滿足年齡在20 ～40 歲之間，無(wú)內(nèi)分泌及其他疾病導(dǎo)致的月經(jīng)異常。按美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)的IUA 預(yù)后分類［4］，Ⅰ級(jí)IUA 者月經(jīng)無(wú)明顯改變，Ⅱ級(jí)IUA 患者自訴月經(jīng)均較以前有不同程度的減少，Ⅲ級(jí)IUA 患者均表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)及周期性下腹痛。本次試驗(yàn)入選的對(duì)象均為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)患者，根據(jù)留置宮腔球囊或留置宮內(nèi)節(jié)育器分2 組:實(shí)驗(yàn)組(A 組):宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)畢予宮腔放置球囊導(dǎo)尿管及內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉5 mL，1 周后拔導(dǎo)尿管;對(duì)照組(B組):術(shù)畢予宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉5 mL，直接予宮內(nèi)上節(jié)育環(huán)。兩組患者術(shù)后均預(yù)防性抗感染5 d、分別收集并詳細(xì)記錄月經(jīng)情況、術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查宮腔鏡及盆腔超聲，計(jì)算子宮內(nèi)膜厚度。比較兩組術(shù)后月經(jīng)異常的改善情況(本研究符合中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，并取得實(shí)驗(yàn)對(duì)象知情同意。)

1.2 實(shí)驗(yàn)器材及方法 宮腔鏡電切術(shù)設(shè)備為美國(guó)Stryker 10 mm 宮腔電切鏡，宮腔粘連的患者于術(shù)前第4 天開(kāi)始，晚飯前2 h 口服米非司酮50 mg連續(xù)3 d，術(shù)前晚所有患者陰道后穹窿內(nèi)放置米索前列醇2 片軟化宮頸。術(shù)中采用CSEA/靜脈全麻下實(shí)施手術(shù)。球囊采用16Fr-10 mL 雙腔氣囊導(dǎo)尿管;幾丁糖為石家莊億生堂醫(yī)用品有限公司生產(chǎn)的醫(yī)用幾丁糖凝膠，節(jié)育環(huán)采用與患者宮腔大小匹配的圓環(huán)。

1.3 療效評(píng)估 治愈:月經(jīng)恢復(fù)，由無(wú)到有，由少到多;宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下雙側(cè)宮角或輸卵管口，子宮內(nèi)膜厚度明顯增加。有效:月經(jīng)恢復(fù)，但月經(jīng)量仍較正常少;宮腔形態(tài)基本正常:宮腔鏡下未見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，但宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，子宮內(nèi)膜厚度有所增加。無(wú)效:月經(jīng)未恢復(fù)，術(shù)后宮腔再粘連或IUD 嵌頓。成功率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2 個(gè)月兩組月經(jīng)量及復(fù)查宮腔鏡情況 實(shí)驗(yàn)組宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率(正常+基本正常)及月經(jīng)量恢復(fù)正常率(治愈+有效)均高于對(duì)照組(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組宮腔形態(tài)及月經(jīng)量恢復(fù)情況(例，%)

2.2 兩組療效比較 實(shí)驗(yàn)組的成功率高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較(例)

3 討論

因?qū)m腔粘連導(dǎo)致的月經(jīng)異常，是困擾女性身心健康的重要因素，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。宮腔鏡在診治IUA 中具有較大的優(yōu)勢(shì)，可在直視下對(duì)IUA 做出準(zhǔn)確可靠的診斷，對(duì)粘連的部位、范圍、程度以及組織類型做出估計(jì)的同時(shí)進(jìn)行治療，使宮腔恢復(fù)正常或基本正常形態(tài)，能從真正意義上解決患者的痛苦，改善患者月經(jīng)及生育功能［5］。在保證精細(xì)操作的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作時(shí)盡量不用或少用電凝、電切手術(shù)［6］，采用合適的擴(kuò)宮條和避免造成子宮穿孔等，可減少IUA 等宮腔鏡術(shù)后并發(fā)癥［7］。但是行TCRA 術(shù)后宮腔再次粘連仍有可能發(fā)生，傳統(tǒng)的方法是在電切術(shù)后宮腔內(nèi)留置節(jié)育器及術(shù)后激素補(bǔ)充治療，國(guó)外應(yīng)用最多的是宮腔鏡術(shù)后放置節(jié)育環(huán)及人工周期激素治療3 個(gè)月的方案［8］。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，放置球囊導(dǎo)尿管療效更佳，放置球囊導(dǎo)尿管并同時(shí)給予透明質(zhì)酸鈉與單純放置球囊導(dǎo)尿管相比，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率、月經(jīng)量恢復(fù)正常率及有效率均明顯升高［9-10］。本研究表明，宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)后宮腔放置球囊、醫(yī)用幾丁糖凝膠等取得較為滿意的療效。充水球囊較節(jié)育環(huán)能在宮腔內(nèi)起到更好的屏障及支架作用，可有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁;使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖;導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，便于宮腔內(nèi)注入抗粘連藥物，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連，進(jìn)而改善月經(jīng)異常情況。

綜上所述，因?qū)m腔粘連多與宮腔內(nèi)操作等導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，為了預(yù)防IUA 的發(fā)生，應(yīng)盡量減少或避免宮腔手術(shù)，預(yù)防宮腔感染。特別是對(duì)未婚或已婚暫無(wú)生育要求的年輕婦女，應(yīng)采取有效的避孕措施避免意外妊娠，從而避免因流產(chǎn)手術(shù)等引起的IUA［11］。在目前的醫(yī)療條件下，在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)后，宮腔內(nèi)留置球囊導(dǎo)尿管聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對(duì)于預(yù)防重度宮腔粘連宮腔鏡下分離術(shù)后再粘連，效果較為滿意，操作簡(jiǎn)便、安全，成本也較為低廉，具有良好的可操作性及可推廣性。

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