孫洛平，劉冬妍

【責(zé)任編輯:許玉蘭;責(zé)任校對(duì):許玉蘭，楊海文】

一、引 言

醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是什么?尤其是政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是什么?這是一個(gè)在當(dāng)前的醫(yī)療體制改革中人們關(guān)心的問(wèn)題。衛(wèi)生部2010 年2 月11日印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，其指導(dǎo)思想是“堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”，總體目標(biāo)是“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。然而，如果政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是為了社會(huì)利益，為什么看病的費(fèi)用依然會(huì)居高不下?一個(gè)可能的解釋是，看病的費(fèi)用是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的高成本所致，高價(jià)格有其合理性。如果真是這樣，那么引入以自身利益為重的民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)將不會(huì)有什么大的效果。如果政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)也是為了追求醫(yī)院自身的利益，那么引入民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的作用或許可以迫使政府辦醫(yī)院提高效率。不過(guò)，新的問(wèn)題是靠什么來(lái)保證社會(huì)的利益?

自改革開(kāi)放以來(lái)，依靠國(guó)有經(jīng)濟(jì)成分還是依靠民營(yíng)經(jīng)濟(jì)成分來(lái)保證社會(huì)利益就一直是一個(gè)老問(wèn)題。我們不想從理論上推證政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是什么，這應(yīng)該是一個(gè)實(shí)證問(wèn)題，而不是一個(gè)理論論證問(wèn)題。本文試圖通過(guò)計(jì)量方法來(lái)識(shí)別政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，基本的思路是:若醫(yī)院追求最大利潤(rùn)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格定的較高;若醫(yī)院追求最大規(guī)模，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格定的較低。為了識(shí)別這一點(diǎn)，引入一個(gè)政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的參數(shù)，將利潤(rùn)目標(biāo)和規(guī)模目標(biāo)用參數(shù)數(shù)值的變化來(lái)表示;然后利用壟斷競(jìng)爭(zhēng)模型來(lái)分析醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為，從理論上比較民營(yíng)醫(yī)院的參與對(duì)政府辦醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的影響;再利用2002—2010 年間廣東省21 個(gè)市的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)量檢驗(yàn)，以對(duì)政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)做出估計(jì)。

本文的內(nèi)容安排如下:第二部分是醫(yī)院行為目標(biāo)的文獻(xiàn)綜述，第三部分是不同經(jīng)濟(jì)成分醫(yī)院在市場(chǎng)上相互影響的理論分析，第四部分依據(jù)理論分析推導(dǎo)出可以用計(jì)量分析的公式以及相應(yīng)的實(shí)證計(jì)量結(jié)果，第五部分是政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，不同所有制醫(yī)院的行為是否有所不同?非營(yíng)利性醫(yī)院是否會(huì)更注重社會(huì)福利目標(biāo)?漢斯曼(Hansmann，1980)就認(rèn)為，絕大多數(shù)非營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)質(zhì)上是“商品性”的非營(yíng)利性組織，這些醫(yī)院組織生產(chǎn)質(zhì)量很難觀測(cè)的私人品，并且從銷售這些商品和服務(wù)中盈利而不是義務(wù)地向社會(huì)提供。不過(guò)，卡普斯等(Capps et al.，2010)的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，非營(yíng)利性醫(yī)院在提供慈善服務(wù)方面比營(yíng)利性醫(yī)院有更高的積極性。

在我國(guó)，自醫(yī)療衛(wèi)生體制市場(chǎng)化改革以來(lái)，對(duì)政府辦醫(yī)院趨利行為的聲討不絕于耳。如陳釗等(2008)在梳理過(guò)去30 年的醫(yī)改歷程后指出，伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生體系籌資方式的市場(chǎng)化，由于政府籌資比例下降，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“創(chuàng)收”已經(jīng)構(gòu)成其收入的主要來(lái)源，“看病貴”的問(wèn)題逐漸凸顯。再如朱恒鵬(2011)利用大量現(xiàn)實(shí)和假設(shè)的例子來(lái)說(shuō)明:“只要不消除公立行政壟斷地位，它就會(huì)千方百計(jì)地謀取壟斷利潤(rùn)?！边^(guò)去我們對(duì)政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的討論絕大多數(shù)是利用定性方法，而較少見(jiàn)到對(duì)政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行定量的分析，其原因在于政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的多元化。一般認(rèn)為，我國(guó)的政府不舉辦營(yíng)利性醫(yī)院，但由于生存壓力和保證非營(yíng)利醫(yī)療項(xiàng)目(如應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件)的供給，政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)通常包括利潤(rùn)。

在用理論分析和實(shí)證檢驗(yàn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)方面，國(guó)外的研究較多。例如，在對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院行為的理論模型分析中，如拉克達(dá)瓦拉和飛利浦遜(Lakdawalla ＆ Philipson，1998)、噶雅諾(Gaynor，2006)等，將非營(yíng)利性醫(yī)院i 的最優(yōu)化目標(biāo)簡(jiǎn)單地模型化為:

式中:zi為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量;πi為醫(yī)院的利潤(rùn)。在(1)式的第二個(gè)等式中，假設(shè)非營(yíng)利性醫(yī)院的質(zhì)量目標(biāo)與利潤(rùn)目標(biāo)之間線性可分。設(shè)定醫(yī)院i 面臨的需求為:

式中:z-i為醫(yī)療市場(chǎng)上其他所有醫(yī)院的質(zhì)量向量;si為所考察醫(yī)院的市場(chǎng)份額;D 為對(duì)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)總需求;p 為受到管制的醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格。再設(shè)定所考察醫(yī)院的成本函數(shù)為ci=c(qi，zi)+fi，其中 fi為醫(yī)院 i 的固定成本。由于?v/?zi＞ 0，此項(xiàng)的存在使得非營(yíng)利性醫(yī)院考慮利潤(rùn)目標(biāo)時(shí)的成本發(fā)生變化，從而導(dǎo)致與追求最大利潤(rùn)的營(yíng)利性醫(yī)院行為有所差異。可是在以上分析過(guò)程中把質(zhì)量換成數(shù)量時(shí)，兩種醫(yī)院行為一致的結(jié)論不變(Gaynor ＆ Town，2012)。這些理論分析也得到了一定的實(shí)證檢驗(yàn)，Capps 等(2003)、Gaynor 和 Vogt(2003)等人的研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院之間的定價(jià)行為沒(méi)有顯著差異。

以上引入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)的研究可以為政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的檢驗(yàn)提供方向，但以下幾個(gè)問(wèn)題的存在使得這種分析方法在實(shí)際操作中難以與我國(guó)的實(shí)際情形相結(jié)合:第一，在我國(guó)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不能看作是給定的，雖然許多治療和檢查項(xiàng)目受到政府的管控，但醫(yī)院還是有一定的價(jià)格決定權(quán)。第二，與利潤(rùn)目標(biāo)存在交替關(guān)系的主要是規(guī)模目標(biāo)，而一般不是質(zhì)量目標(biāo)，但規(guī)模目標(biāo)卻沒(méi)有在(1)式的效用函數(shù)中體現(xiàn)。第三，利潤(rùn)目標(biāo)與質(zhì)量、規(guī)模等其他目標(biāo)是否是線性可分關(guān)系，它們之間是否存在確定的函數(shù)關(guān)系?第四，利潤(rùn)目標(biāo)和其他目標(biāo)的量綱不一致，加總時(shí)如何確定各自的權(quán)重?此外，是否可以用一個(gè)最優(yōu)化分析框架把政府辦醫(yī)院的多個(gè)行為目標(biāo)統(tǒng)一起來(lái)?本文試圖提出一個(gè)政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的分析模型，把政府辦醫(yī)院的利潤(rùn)目標(biāo)和規(guī)模目標(biāo)①我們這里不考慮醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)。理論上可以證明，只要買賣雙方關(guān)于質(zhì)量的信息是對(duì)稱的，就可以達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)提供。質(zhì)量信息不對(duì)稱的情形涉及逆向選擇等概念，屬于其他的分析范疇。納入統(tǒng)一的最優(yōu)化框架下，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，以考察政府辦醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。

三、模型的引入與分析

(一)描述醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷競(jìng)爭(zhēng)模型

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)可以看作是壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)，為了描述醫(yī)院之間的壟斷競(jìng)爭(zhēng)特征，我們借用克魯格曼使用過(guò)的一個(gè)公式①參見(jiàn)［美］保羅·克魯格曼，茅瑞斯·奧伯斯法爾德著，海聞、蔡榮等譯： 《國(guó)際經(jīng)濟(jì)學(xué)》( 第5 版，2000) ( 中文版) ，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002 年，第 122 頁(yè)。:

式中:qi代表醫(yī)院i 提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量;Q代表醫(yī)療服務(wù)行業(yè)總的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量;n 代表醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中醫(yī)院的數(shù)目;pi代表醫(yī)院i 的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;代表所有醫(yī)療服務(wù)的平均價(jià)格;參數(shù)b 描述醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)程度，當(dāng)b 趨于0 時(shí)，表明患者對(duì)醫(yī)院的選擇不隨價(jià)格差異而變化，而較大的b 值意味著患者對(duì)價(jià)格差異敏感。

假定醫(yī)院i 的成本具有以下形式:

式中:ci代表提供單位醫(yī)療服務(wù)的變動(dòng)成本，假定它不隨醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量變化而變，因此ci也是邊際成本;fi代表醫(yī)院i 的固定成本。醫(yī)院i 的利潤(rùn)為:

簡(jiǎn)化分析，假定一家醫(yī)院的市場(chǎng)份額足夠小，以至于其價(jià)格變化難以影響行業(yè)總的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量Q 和平均價(jià)格，即成立?Q/?pi=0 和?/?pi=0。利用(3)式，醫(yī)院i 價(jià)格決策的利潤(rùn)最大化一階條件要求:

(二)政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的表述

醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)有重要的影響。一般認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院以利潤(rùn)為經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，而政府辦醫(yī)院以什么為經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。設(shè)想政府辦醫(yī)院可能追求最大利潤(rùn)，也可能追求最大規(guī)模，即銷售總額最大，或者兩者兼而有之。只要滿足需求法則，價(jià)格就是邊際收益的增函數(shù)，顯然，追求最大利潤(rùn)的定價(jià)高于追求最大規(guī)模的定價(jià)。我們不妨假定政府辦醫(yī)院是按照某個(gè)“表現(xiàn)邊際成本”做出“目標(biāo)利益”最大化決定的。當(dāng)表現(xiàn)邊際成本等于實(shí)際的邊際成本時(shí)，目標(biāo)利益最大化等同于利潤(rùn)最大化;當(dāng)表現(xiàn)邊際成本等于零時(shí)，目標(biāo)利益最大化等同于銷售總額最大化;而當(dāng)表現(xiàn)邊際成本介于0 與實(shí)際邊際成本之間時(shí)，目標(biāo)利益最大化相當(dāng)于兼顧利潤(rùn)與規(guī)模兩個(gè)目標(biāo)。我們不考慮表現(xiàn)邊際成本大于實(shí)際邊際成本的情形，因?yàn)檫@將導(dǎo)致政府辦醫(yī)院的定價(jià)高于利潤(rùn)最大化的定價(jià)，顯然沒(méi)有實(shí)際意義。

對(duì)于政府辦醫(yī)院，我們假設(shè)表現(xiàn)邊際成本c=λcG，滿足 0≤λ≤1，cG代表政府辦醫(yī)院提供單位醫(yī)療服務(wù)的變動(dòng)成本，也是實(shí)際邊際成本。若λ=0，表示政府辦醫(yī)院追求最大規(guī)模;若λ=1，表示政府辦醫(yī)院追求最大利潤(rùn);若0 ＜λ ＜1，表示政府辦醫(yī)院兼顧規(guī)模與利潤(rùn)目標(biāo)。對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院，假定以利潤(rùn)最大為目標(biāo)，即成立c =cN，cN代表民營(yíng)醫(yī)院提供單位醫(yī)療服務(wù)的變動(dòng)成本，也是邊際成本。這樣，對(duì)于政府辦醫(yī)院，只要將 λci代替(5)式中的ci，上面使用的“利潤(rùn)最大化”的分析方法就可以擴(kuò)展到政府辦醫(yī)院的情形。

(三)醫(yī)院的價(jià)格決策

假定所有的醫(yī)院分為兩類，一類是政府辦醫(yī)院，一類是民營(yíng)醫(yī)院;同一類醫(yī)院彼此相同，即具有相同的單位醫(yī)療服務(wù)成本ci、服務(wù)數(shù)量qi和服務(wù)價(jià)格pi。設(shè)政府辦醫(yī)院有nG家，民營(yíng)醫(yī)院有nN家，滿足nG+nN=n，醫(yī)療服務(wù)的平均價(jià)格為:

式中，x 代表民營(yíng)醫(yī)院參與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的數(shù)量比例。

利用(7)式，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，價(jià)格決策的一階條件(6)式寫(xiě)為:

類似地做法，對(duì)于政府辦醫(yī)院來(lái)說(shuō)，價(jià)格決策的一階條件(6)式寫(xiě)為:

將(8)式的pN代入上式，得到政府辦醫(yī)院的價(jià)格:

上式表明，政府辦醫(yī)院的價(jià)格水平受市場(chǎng)結(jié)構(gòu)(由n 描述)、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度(由 b 描述)、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)(由λ 描述)和民營(yíng)醫(yī)院參與程度(由x描述)四方面因素的影響。

(四)需要實(shí)證檢驗(yàn)的問(wèn)題

要是政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是追求最大利潤(rùn)，即λ=1，在政府辦醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的(實(shí)際)邊際成本相差不大的情況下，政府辦醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與民營(yíng)醫(yī)院參與程度x 的關(guān)系不大，即(10)式右邊最后一項(xiàng)可以忽略。要是政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是最大規(guī)模，即λ =0，那么由(10)式可以看出，政府辦醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)隨著民營(yíng)醫(yī)院參與水平的提高而提高，原因是民營(yíng)醫(yī)院追求利潤(rùn)定出的高價(jià)格將政府辦醫(yī)院的價(jià)格抬高。檢驗(yàn)的關(guān)鍵在于(10)式右邊最后一項(xiàng)x 系數(shù)的大小。

四、實(shí)證分析

(一)影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的物價(jià)水平、收入和技術(shù)變化因素

假定服務(wù)一位患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為P，即人均實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，它受實(shí)際GDP 變化的影響，即物價(jià)水平、收入和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)變化的影響。令扣除GDP 變化影響后的醫(yī)療費(fèi)用為p，我們假定p 受醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的影響。設(shè)實(shí)際GDP 以(11)式的方式影響人均實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，成立:

式中:下標(biāo)0 代表基期，t 代表當(dāng)期;x 代表民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)份額變量;z 代表其他可能對(duì)p 產(chǎn)生影響的控制變量;參數(shù)β 描述GDP 增長(zhǎng)對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響。如果使用實(shí)際GDP，參數(shù)β 描述收入和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)變化的影響。

(二)實(shí)證模型設(shè)定

我們將從理論模型推導(dǎo)出可檢驗(yàn)的實(shí)證模型。由(11)式得到:

將(10)式代入(12)式并加以擴(kuò)展，得到考慮了個(gè)體異質(zhì)性的面板數(shù)據(jù)模型:

其中αi代表個(gè)體固定效應(yīng)

考慮(13)式，本文對(duì)其進(jìn)行最大似然估計(jì)①對(duì)于每個(gè)個(gè)體i，似然函數(shù)為而整體的似然函數(shù)為。根據(jù) α，β，δ，η 等參數(shù)的具體含義，我們可以事先對(duì)它們的相關(guān)性質(zhì)進(jìn)行推測(cè):

其一，人均GDP 決定了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際支付能力，同時(shí)反映了物價(jià)水平、收入和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平的影響。由(11)式，成立彈性表達(dá)式?lnP/?lnGDP= β，表示實(shí)際 GDP 增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)將引起人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)β 個(gè)百分點(diǎn)。例如，如果沒(méi)有醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，即β =0，那么P =p，這時(shí)，實(shí)際GDP 增長(zhǎng)會(huì)使人們消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)，但每一次的診療費(fèi)用可以保持不變。因此，嚴(yán)格而言，看病是否在變貴，應(yīng)該以β 是否大于0 來(lái)判斷。若參數(shù)β 大于0 且顯著，說(shuō)明在扣除價(jià)格和收入因素之后，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平在增長(zhǎng)。

其二，參數(shù)b 體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。孫洛平(2008)指出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的事前不可知性和事后不可比性，使得醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)成為競(jìng)爭(zhēng)性最低的一類市場(chǎng)，因此參數(shù)b 理應(yīng)較小。此外，限于現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)可得性，政府辦醫(yī)院的實(shí)際邊際成本cG我們不得而知，但cG顯然遠(yuǎn)小于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平PG。綜合以上兩點(diǎn)，參數(shù)δ 的數(shù)量級(jí)不會(huì)太小，且符號(hào)為正。

其三，我們假設(shè)政府辦醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的實(shí)際邊際成本cG及cN差別不大①事實(shí)上，斯隆( Frank A. Sloan，2000) 指出，總結(jié)對(duì)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)院效率差異的實(shí)證研究，兩者之間并不存在系統(tǒng)性的差異( Handbook of Health Economics v1，第21 章，第1156 頁(yè)) 。。這樣，若λ =1，政府辦醫(yī)院的表現(xiàn)邊際成本等于實(shí)際邊際成本，其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是最大利潤(rùn)，那么中參數(shù)η 的數(shù)量級(jí)會(huì)非常小。反之，如果政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)是最大規(guī)模，即λ =0，那么參數(shù)η 的數(shù)量級(jí)很大。如果政府辦醫(yī)院兼顧利潤(rùn)與規(guī)模目標(biāo)，λ 在0 到1之間。我們可以根據(jù)參數(shù)η 的符號(hào)和大小判斷政府辦醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)目標(biāo)取向。

(三)數(shù)據(jù)來(lái)源和變量說(shuō)明

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)源于《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》2002—2010 年度數(shù)據(jù)，其中人均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)②實(shí)際資料中僅有民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，故我們采用其數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，它與前文中的“民營(yíng)醫(yī)院”是對(duì)應(yīng)的。同樣，這里的政府辦綜合醫(yī)院與前文中的“政府辦醫(yī)院”是對(duì)應(yīng)的。的市場(chǎng)份額均來(lái)自《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，各市人均GDP、各市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)來(lái)源于《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》。

基于政府辦醫(yī)院(尤其是政府辦綜合醫(yī)院)的主體地位，我們分別以政府辦綜合醫(yī)院的人均住院費(fèi)用和人均診療費(fèi)用為被解釋變量。表1 中各項(xiàng)人均醫(yī)療費(fèi)用中均經(jīng)過(guò)2002—2010 年度居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)平減。調(diào)整后的數(shù)據(jù)顯示，除2006、2007 年有所下降外，各項(xiàng)實(shí)際人均醫(yī)療費(fèi)用均隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展而逐年上升。政府辦綜合醫(yī)院實(shí)際人均住院費(fèi)用自2002 年至2010 年增長(zhǎng)了32.9%，比政府辦綜合醫(yī)院實(shí)際人均診療費(fèi)用的增幅50.0%小。

表1 變量統(tǒng)計(jì)性描述

此外，本文利用民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu))的數(shù)量比重來(lái)反映民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)份額，同時(shí)也是衡量市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的代理變量(Shen，2004;李林、劉國(guó)恩，2008)。表 1 數(shù)據(jù)顯示，從2002 年到2010 年，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比重從52.9%增長(zhǎng)至55.5%，呈現(xiàn)平穩(wěn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。廣東省各市人均GDP(經(jīng)過(guò)平減)逐年增長(zhǎng)，代表著居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)能力的提高。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)總供給能力也在提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)在9 年間增長(zhǎng)了 6.7%。

(四)實(shí)證結(jié)果

對(duì)(13)式的估計(jì)結(jié)果如表2 所示③兩個(gè)方程的似然值分別為370.036 和336.075。:參數(shù)β的估計(jì)值大于零且在0.01 的顯著性水平上顯著。具體而言，實(shí)際GDP 增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)將引起政府辦綜合醫(yī)院的人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)0.24 個(gè)百分點(diǎn);而相應(yīng)地，實(shí)際GDP 增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)會(huì)引起政府辦綜合醫(yī)院的人均診療費(fèi)用增長(zhǎng)0.35 個(gè)百分點(diǎn)。這說(shuō)明扣除了價(jià)格和收入因素之后，人們實(shí)際的看病費(fèi)用確實(shí)在變貴。其次，以政府辦綜合醫(yī)院人均診療費(fèi)用為被解釋變量時(shí)，參數(shù)δ 的估計(jì)值遠(yuǎn)大于住院費(fèi)用的相應(yīng)結(jié)果且在0.1 的顯著性水平上顯著，說(shuō)明醫(yī)院住院部門的邊際成本高于門診部門，且從數(shù)量級(jí)上看兩個(gè)部門的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性都不高。

表2 政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)推測(cè)

我們重點(diǎn)關(guān)注參數(shù)η 以考察政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。前面的理論分析已經(jīng)提及，在政府辦醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院實(shí)際邊際成本沒(méi)有顯著差異的前提下，若參數(shù)η 的數(shù)量級(jí)很小，那么政府辦醫(yī)院傾向于追求最大利潤(rùn)，同時(shí)，η 的符號(hào)和大小可以反映政府辦醫(yī)院在利潤(rùn)目標(biāo)和規(guī)模目標(biāo)之間的取舍。從實(shí)證結(jié)果上看，對(duì)于住院部門，參數(shù)η 的估計(jì)值數(shù)量級(jí)很小，說(shuō)明政府辦醫(yī)院傾向于追求最大利潤(rùn)，或者說(shuō)λ 接近1。對(duì)于門診部門來(lái)說(shuō)，由 η 的估計(jì)值為 -0.74 反推，λ 應(yīng)在0.6 上下，也就是說(shuō)，此時(shí)政府辦醫(yī)院兼顧利潤(rùn)和規(guī)模目標(biāo)。以上兩點(diǎn)實(shí)證結(jié)果是與我們的理論預(yù)期相符的:《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示廣東省民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量上占比可觀，但大多是?？漆t(yī)院，其實(shí)有床位數(shù)占比卻僅在10%以下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院部門的發(fā)展水平和業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍上仍然處于劣勢(shì)。因此在住院部門，政府辦醫(yī)院顯然占據(jù)優(yōu)勢(shì)和主體地位，它們有能力提高要價(jià)、追逐利潤(rùn)。而在門診部門，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)更有競(jìng)爭(zhēng)力，政府辦醫(yī)院面臨競(jìng)爭(zhēng)壓力必須兼顧規(guī)模目標(biāo)，以降低其價(jià)格水平。

廣東省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平較高，但地區(qū)之間差異甚大。以2010 年為例，廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到2387 個(gè)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最多的市，最少的云浮市卻僅有259 個(gè)。那么上文得到的實(shí)證結(jié)論是否會(huì)受醫(yī)療事業(yè)發(fā)展水平差異的影響?我們對(duì)21 個(gè)樣本市做出兩種篩選:第一組去掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)最高的7 個(gè)市(占樣本市總數(shù)的1/3)，第二組去掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)最低的7 個(gè)市(占樣本市總數(shù)的1/3)，利用這兩個(gè)子樣本，分別以政府辦綜合醫(yī)院的人均住院費(fèi)用和診療費(fèi)用為被解釋變量，我們?cè)俅喂烙?jì)(13)式，第一組子樣本的估計(jì)結(jié)果為表3 中的(一)和(三)，第二組的結(jié)果為(二)和(四)①4 個(gè)方程的似然值分別為 258.5914、240.0029、234.8878 和 222.4294。。

表3 政府辦醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的穩(wěn)健性比較

由表3 可以得出三點(diǎn)結(jié)論:其一，與表2 結(jié)果類似，住院部門的β 在0.24 左右，門診部門的β在0.35 左右，兩者均在0.01 的顯著性水平上顯著，表明看病的費(fèi)用在上升。其二，門診部門的δ值明顯大于住院部門的δ，表明門診部門的競(jìng)爭(zhēng)程度大于住院部門。其三，住院部門的η 數(shù)值接近0，在政府辦醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的成本沒(méi)有差異的情況下，情形(一)的 λ 為 0.92，情形(二)的 λ為0.99，表明政府辦醫(yī)院更傾向于追求利潤(rùn)目標(biāo)。門診部門的η 數(shù)值小于0，在政府辦醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的成本沒(méi)有差異的情況下，情形(三)的λ 為 0.75，情形(四)的 λ 為 0.55，提示在診療費(fèi)用上政府辦醫(yī)院追求利潤(rùn)的同時(shí)兼顧規(guī)模目標(biāo)。

五、政策建議

本文的實(shí)證結(jié)果表明，我國(guó)的政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)傾向于追求利潤(rùn)，尤其在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性較弱的住院部門更是如此。可以這么說(shuō)，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，政府辦醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為沒(méi)有本質(zhì)的區(qū)別，這或許是多年來(lái)看病貴的問(wèn)題并沒(méi)有有效解決的原因之一。因此，認(rèn)為只有政府辦醫(yī)院才能保證社會(huì)利益的看法是值得商榷的。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域如何保障社會(huì)公眾利益，需要更好的頂層設(shè)計(jì)。例如，公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)的社會(huì)利益保護(hù)問(wèn)題，只要建立法規(guī)保證政府在特殊時(shí)期對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的無(wú)條件征用權(quán)就可以了，未必只有政府辦醫(yī)院才能解決問(wèn)題。

本文的實(shí)證結(jié)果還表明，政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)會(huì)受到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度的影響。在民營(yíng)醫(yī)院參與度較高的門診部門，為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，政府辦醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)增加了規(guī)模的成分，從而部分降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。因此，如何提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性才是提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)效率的關(guān)鍵所在。至于如何提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，是否只要民營(yíng)醫(yī)院參與就能提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，這是一個(gè)見(jiàn)仁見(jiàn)智的問(wèn)題，我們這里不進(jìn)一步討論。

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