王玉群

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除的臨床研究

王玉群

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的探討雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的可行性和安全性。方法選擇ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為氣管插管靜吸復(fù)合麻醉組（Ⅰ組，30例）和雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉組（Ⅱ組，30例）。觀察誘導(dǎo)前（T0），插管/喉罩即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），氣腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2；比較自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管至清醒時(shí)間、有無(wú)嗆咳、反流誤吸及術(shù)后24h患者惡心嘔吐、胃脹氣、咽部疼痛等情況。結(jié)果①兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，Ⅰ組和Ⅱ組T1時(shí) SBP、DBP均顯著低于T0時(shí)（P＜0.05）；組間比較T2 時(shí)Ⅰ組SBP和HR均顯著高于Ⅱ組（P＜0.05），其他時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP 和 HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②兩組患者恢復(fù)情況比較，患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管/喉罩時(shí)間，Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組。嗆咳和機(jī)械性損傷發(fā)生率，Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③術(shù)后惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣發(fā)生率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可減輕氣管插管對(duì)咽、喉及氣道的刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

雙管喉罩；靜脈全身麻醉；氣管插管；靜吸復(fù)合全麻

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊疾病的主要方法。本術(shù)式具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)患者全身及腹腔局部的干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和遺留疤痕較小等優(yōu)點(diǎn)，適用于膽囊疾病的根治。2011年4月至2012年12月，我們將雙管喉罩通氣靜脈全身麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，與傳統(tǒng)的氣管插管靜吸復(fù)合麻醉方法的效果進(jìn)行了觀察和比較，取得了滿(mǎn)意的臨床效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)擇期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，男21例，女39例，年齡26～73歲。隨機(jī)分為兩組，氣管插管靜吸復(fù)合麻醉組（Ⅰ組，30例）和雙管喉罩通氣靜脈全麻組（Ⅱ組，30例），兩組年齡體質(zhì)無(wú)明顯差異。

1.2 麻醉方法

兩組患者于麻醉前30min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心電、血氧飽和度，開(kāi)通靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10mg，咪達(dá)唑侖1～2mg，丙泊酚2.0mg/kg，芬太尼2～4μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg靜脈注射。待患者神志消失呼吸停止時(shí)插入喉罩或氣管插管。根據(jù)患者體質(zhì)量選擇喉罩型號(hào)：30～50kg用3號(hào)喉罩，50～70kg用4號(hào)喉罩，70～90kg用5號(hào)喉罩。氣管導(dǎo)管型號(hào)選擇：男性ID7.5cm，女性ID7.0cm。插入成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（IPPV），潮氣量設(shè)為8～10mL/kg，呼吸頻率為12次/min。麻醉維持：Ⅰ組以異氟烷吸入維持麻醉，間斷輔以芬太尼1～2μg/kg。Ⅱ組用丙泊酚70μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）靜脈泵注。兩組均以羅庫(kù)溴銨0.4mg/kg靜注維持肌松。術(shù)中動(dòng)脈收縮壓（SBP）波動(dòng)范圍大于或等于麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值20mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）以上時(shí)，調(diào)整靜脈麻醉藥的輸注速度或異氟烷的吸入濃度。手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組均停用麻醉藥。術(shù)畢視情況給予新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗羅庫(kù)溴銨的后遺效應(yīng)。待患者神志清醒，自主呼吸恢復(fù)，肌力恢復(fù)良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，清除口腔、氣管內(nèi)分泌物，拔出喉罩或氣管導(dǎo)管，觀察并記錄后送回病房。

表1 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較（χ—±s）

表2 蘇醒期及術(shù)后兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（χ—±s）

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

所有患者以監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。記錄誘導(dǎo)前（T0），插管/喉罩置入即刻（T1），插管/喉罩后3min（T2），氣腹后5min（T3），拔管/喉罩移出后1min（T4）的 SBP、DBP、HR、SpO2，記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管至清醒時(shí)間、有無(wú)嗆咳、反流誤吸及術(shù)后24h患者惡心嘔吐、胃脹氣、咽部疼痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)比較：兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，Ⅰ組和Ⅱ組T1時(shí)SBP、DBP均顯著低于T0時(shí)（P＜0.05）；組間比較T2時(shí)Ⅰ組SBP和HR均顯著高于Ⅱ組（P＜0.05），其他時(shí)點(diǎn)兩組SBP、DBP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況：兩組患者恢復(fù)情況比較，患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管/喉罩時(shí)間，Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組。嗆咳和機(jī)械性損傷發(fā)生率，Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 后遺效應(yīng)

術(shù)后惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣發(fā)生率Ⅰ組明顯高于Ⅱ組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)人體生理的影響很大。其特點(diǎn)之一是須在腹腔內(nèi)注入氣體造成人工氣腹?fàn)顟B(tài)，目前臨床使用最廣泛的是二氧化碳?xì)怏w。造成氣腹?fàn)顟B(tài)的速度、壓力、二氧化碳?xì)怏w的吸收率以及術(shù)中體位改變等均可引起生理功能的變化。特點(diǎn)之二是全麻氣管插管、手術(shù)刺激可引起人體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中二氧化碳?xì)飧挂鸬募◇w反應(yīng)亦很劇烈，因素有：①膈肌上抬，胸腹內(nèi)壓增加，導(dǎo)致肺通氣量、心排血量減少，反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)。②高碳酸血癥刺激體內(nèi)化學(xué)感受器，使體內(nèi)興奮性遞質(zhì)增加。③強(qiáng)烈肌肉、腹膜牽拉所致的機(jī)械刺激。這些因素都要求術(shù)中采用的麻醉方法要快速、有效、安全，能解除人工氣腹的不適，有效的維持患者生命體征穩(wěn)定，保證患者的生命安全。目前以選擇全身麻醉為主。

實(shí)施全身麻醉時(shí)，為確保呼吸道通暢，氣管插管曾是唯一的可靠選擇。腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用全麻氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣雖然安全可靠，但氣管插管引起的心血管反應(yīng)及機(jī)械性損傷應(yīng)值得重視。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，氣管內(nèi)插管易引起的心血管反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高，以喉鏡到位后1min最劇，持續(xù)3min左右逐漸恢復(fù)至原有水平，在一定程度上增加了老年人及伴有心血管疾病患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管和拔管的主要刺激來(lái)源為氣管導(dǎo)管對(duì)口腔、咽喉和氣管的刺激。其刺激強(qiáng)度從強(qiáng)到弱的順序依次為氣管＞喉＞咽＞口腔。雙管喉罩置入后主要接觸部位是口腔和咽部，基本不與喉部及氣管直接接觸，避免了兩個(gè)強(qiáng)刺激來(lái)源—喉和氣管。喉罩作為一種新的通氣方式，已被用于全身麻醉中。喉罩操作簡(jiǎn)單，無(wú)需用喉鏡暴露聲門(mén)，不進(jìn)入聲門(mén)和氣管，避免了聲帶和氣管黏膜的損傷，不刺激會(huì)厭、聲帶和氣管黏膜的感受器，大大降低了對(duì)交感神經(jīng)的興奮作用，心血管反應(yīng)明顯減輕，這對(duì)于合并心腦血管疾病的患者是極為有益的[2]。雙管喉罩可經(jīng)食道引流管放置胃管，可將胃內(nèi)液體和氣體引出，使手術(shù)視野更為開(kāi)闊，為手術(shù)的成功創(chuàng)造了有利條件，同時(shí)減少了術(shù)中術(shù)后胃脹氣及反流誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。喉罩不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，能有效地將顆粒和病原體排出體外，可有效預(yù)防全身麻醉氣管插管的呼吸道并發(fā)癥。同時(shí)由于術(shù)畢喉罩蘇醒期無(wú)需氣管內(nèi)吸痰，故可有效避免外來(lái)細(xì)菌及口腔部的細(xì)菌在肺內(nèi)定值而引起感染的發(fā)生，更顯示了其比氣管插管的優(yōu)越性[4]。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組不論在插管后還是拔管時(shí)，其SBP、DBP、HR值明顯高于其誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值；而Ⅱ組在插入喉罩后及拔出喉罩時(shí)的SBP、DBP、HR均無(wú)顯著變化。這些結(jié)果說(shuō)明，雙管喉罩通氣靜脈全麻與氣管插管靜吸復(fù)合麻醉相比，更有利于術(shù)中血壓和心率穩(wěn)定。

丙泊酚作為一種新型靜脈麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜充分、清除半衰期短、蘇醒完全等優(yōu)點(diǎn)，并有一定的鎮(zhèn)痛作用。瑞芬太尼為芬太尼家族中的最新成員，鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)1.5～3倍[5]，注射后起效迅速，在人體內(nèi)1min左右達(dá)到血腦平衡，血漿蛋白結(jié)合率70%～90%，有效生物半衰期為3～10min[6]。雖然瑞芬太尼對(duì)呼吸有一定的抑制作用，但停止輸注后3～5min即能恢復(fù)自主呼吸。因此我們將丙泊酚與瑞芬太尼配伍，利用靜脈輸注泵持續(xù)靜脈泵注麻醉藥維持麻醉，與靜吸復(fù)合麻醉相比，術(shù)后患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、拔管/喉罩時(shí)間，Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組；且惡心嘔吐、咽痛、胃脹氣等麻醉并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于Ⅱ組。說(shuō)明靜脈全麻比靜吸復(fù)合麻醉蘇醒快且并發(fā)癥少。

4 結(jié) 論

雙管喉罩通氣聯(lián)合丙泊酚、瑞芬太尼靜脈全身麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，具有麻醉效果滿(mǎn)意、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、患者蘇醒快速、術(shù)后惡心嘔吐率低、咽部并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，較以往的麻醉方法比較，是一種更安全、有效、可靠的麻醉方法。在此類(lèi)手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)越性，非常值得臨床推廣。

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1671-8194（2013）16-0295-03