楊 軍

（長沙市第三醫(yī)院，湖南 長沙 410015）

評價后路內(nèi)固定一期手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床療效

楊 軍

（長沙市第三醫(yī)院，湖南 長沙 410015）

目的探討后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)一期手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的方法和療效。方法28例患者均采用后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)治療，觀察和記錄手術(shù)情況，術(shù)后引流及并發(fā)癥情況。患者術(shù)后均隨訪2年以上，比較治療前和治療2年后的ASIA神經(jīng)功能分級情況和Cobb角糾正情況。結(jié)果治療后患者神經(jīng)功能有明顯恢復。治療后無A、B級患者，治療后E級患者上升至10例，較治療前數(shù)目明顯增多，B、C、E級患者比例治療前后數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學比較具有顯著差異（P＜0.05）。治療后患者Cobb角均值明顯低于治療前，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學比較具有極顯著差異（P＜0.01）。結(jié)論后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)一期手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核具有較好臨床療效，術(shù)中應注意術(shù)野開闊、碎骨血塊清除干凈、植骨塊加壓以提高融合效果。

一期后路手術(shù)；脊柱結(jié)核；臨床療效

脊柱結(jié)核是臨床常見慢性病，以胸腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，且近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)了持續(xù)上升的態(tài)勢[1]。胸腰段結(jié)核病程長，恢復慢，嚴重影響患者生活質(zhì)量。而且，胸腰段病變區(qū)域周圍生理結(jié)構(gòu)復雜，包括各類大血管、胸骨、肋骨、臟器等，影響手術(shù)視野，也可能因手術(shù)而造成其他損傷，影響治療效果[2]，因此采用后路手術(shù)法可減少對臟器的損傷。為探討一期手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的方法和療效，我科2006年1月至2010年10月間對28例脊柱結(jié)核患者采用后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

28例患者男性16例，女性12例，年齡最低22歲，最高56歲，平均（38.2±4.2）歲，Cobb角28°～54°，平均（35.8±2.3）°。病灶位置：胸椎11例，腰椎17例。ASIA神經(jīng)功能分級：A級1例，B級4例，C級11例，D級8例，E級4例。

1.2 納入標準

入選患者必須符合[3]：①病灶累及2個或2個以內(nèi)椎體；②病灶較局限，未出現(xiàn)較大的流注膿腫；③患者機體可耐受手術(shù)治療，排除年齡超出60歲的老年患者；④排除診斷為活動性肺結(jié)核患者及具有較強傳染性的疾病患者；⑤患者經(jīng)與醫(yī)生溝通同意接受后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

術(shù)前給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇鏈霉素常規(guī)抗結(jié)核用藥。未見明顯癱瘓癥狀患者：異煙肼每日1次，0.3 g/次，利福平，每日1次，0.45 g/次，乙胺丁醇每日1次，0.75 g/次，鏈霉素每日1次，0.75 g/次。神經(jīng)功能出現(xiàn)明顯損傷、且有進行性加重趨勢患者，以及完全性截癱患者：異煙肼每日2次，0.2 g/次，利福平每日1次，0.45 g/次，乙胺丁醇每日1次，0.75 g/次，鏈霉素每日1次，0.75 g/次。具體用藥時間根據(jù)患者結(jié)核情況及神經(jīng)功能損傷情況加減。同時加強患者住院的營養(yǎng)補給，對低蛋白血癥或貧血積極糾正。另外術(shù)前注意加強營養(yǎng)，以糾正貧血或低蛋白血癥。所有患者術(shù)前常規(guī)抗癆2周，ESR＜40安排手術(shù)。

患者取俯臥位，全麻，氣管插管，根據(jù)攝片結(jié)果確定病灶位置及累及區(qū)域，選取病椎向上和向下2個椎體沿棘突切開皮膚，剝開骶棘肌，在C臂機的照射下于病變椎上下椎體位置釘。臨時固定棒固定病椎，將病椎位置對應原棘突剪除，進內(nèi)咬除病椎的黃韌帶和椎板。逐一切除病椎對應的肋骨2～3 cm、橫突、椎弓根、關(guān)節(jié)突等，以顯露椎管前側(cè)以及病灶情況。后縱韌帶切開，刮勺去除病灶、死骨等，并借助導尿管伸入病變膿腔內(nèi)部反復沖洗抽吸，去除膿液及殘留細小碎骨。隨后將病椎上下骨面修整，于椎體間置入適當大小的自體骨，對病椎兩側(cè)形態(tài)予以矯正固定，適當加壓于植骨塊兩側(cè)。C臂機下復查病灶及上下椎體復位滿意后，留置引流管后，逐層關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標

觀察和記錄手術(shù)情況，術(shù)后引流及并發(fā)癥情況?；颊咝g(shù)后均隨訪2年以上，比較治療前和治療2年后的ASIA神經(jīng)功能分級情況和Cobb角糾正情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)、引流及并發(fā)癥情況

46例患者手術(shù)時間150～280 min，平均（187.2±54.3）min。術(shù)中出血量280～2000 mL，平均（783.6±81.3）mL?；颊咝g(shù)后引流物清亮時間2～4 d，平均（3.2±0.2）d?；颊呶闯霈F(xiàn)傷口感染，2例抗肝功能復查轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮耐藥性，給患者換用利福噴丁膠囊合并中藥護肝治療，20 d后肝功能復查恢復正常，1例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷加重，臨床攝片分析為硬膜外出血，經(jīng)血腫清除后神經(jīng)功能提升至術(shù)前水平。

2.2 ASIA神經(jīng)功能分級

患者治療前后ASIA分級評見表1，治療后患者神經(jīng)功能有明顯恢復。治療后無A、B級患者，治療后E級患者上升至10例，較治療前數(shù)目明顯增多，B、C、E級患者比例治療前后數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學比較具有顯著差異（P＜0.05）。

表1 患者治療前和治療后2年ASIA神經(jīng)功能分級情況比較（例/%）

2.3 Cobb角

患者治療前后Cobb角糾正情況詳見表2，治療后患者Cobb角均值明顯低于治療前，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學比較具有極顯著差異（P＜0.01）。

表2 患者治療前和治療后2年Cobb角糾正情況比較（°）

3 討 論

后路手術(shù)由于避開了患者胸腔，減少了對胸腔內(nèi)臟器的損傷以及術(shù)中單肺通氣對患者耐受性的影響，適應性較強，創(chuàng)傷性也相對較小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[4]。尤其是結(jié)核患者肺部的并發(fā)癥更易加重病情，而前路手術(shù)由于對肺部有較大的刺激性，可能誘發(fā)感染、肺不張、胸腔積液等，這些在后路手術(shù)中均可避免[5]。

本研究中，患者術(shù)后未出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，僅有例耐藥因素和1例硬膜外出血，并經(jīng)對癥治療恢復?；颊呔黄谑中g(shù)治療成功，效果滿意。神經(jīng)功能情況和Cobb角是評價脊柱損傷的標準性指標。本組研究治療后患者神經(jīng)功能明顯改善，A、B級患者比例降至0%，提示神經(jīng)功能嚴重損傷患者獲得明顯的治療改善。同時，E級患者比例大大增加，提示絕大多數(shù)患者的神經(jīng)功能獲得較好的提升，當然，A級和D級未見統(tǒng)計學差異，但患者數(shù)量治療后均有所下降。A級無顯著性差異主要由于治療前A級患者比例較少，僅為1例；D級患者不見統(tǒng)計學差異，主要由于治療前8例D級患者已全部獲得好轉(zhuǎn)，降為E級，而治療前B級和C級部分患者好轉(zhuǎn)后，有6例轉(zhuǎn)為D級。因此總體而言，患者治療后神經(jīng)功能分級情況均獲得改善，效果顯著。此外，本組中治療后患者脊柱Cobb角值明顯降低，提示后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者的臨床有效性。

根據(jù)臨床的手術(shù)經(jīng)驗，筆者對后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)的技巧與方法總結(jié)如下：①術(shù)中應盡可能使術(shù)野開闊，除逐一剝除橫突、關(guān)節(jié)突、椎弓根等以外，如術(shù)野仍不佳，可適當離斷結(jié)扎病椎嚴重一側(cè)的肋間神經(jīng)，并分離脊髓后縱韌帶；②術(shù)中應盡可能將病內(nèi)殘留的碎骨、血塊等清除干凈，可采用導尿管插入行加壓沖洗，隨后以負壓抽吸出沖洗液，使膿血及殘留碎骨隨沖洗液排出；③植骨最好用患者的自體骨，為提高融合效果，植骨后可在植骨塊兩側(cè)進行適當加壓，使自體植骨壓實。

總之，后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合術(shù)一期手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核具有較好臨床療效，術(shù)中應注意術(shù)野開闊、碎骨血塊清除干凈、植骨塊加壓以提高融合效果。

[1] 沈生軍,官眾,任磊,等.一期前路病灶清除鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎結(jié)核[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(1):612-613.

[2] 陳興,余方圓,馬遠征,等.前路一期手術(shù)治療胸椎及胸腰段脊柱結(jié)核[J].脊柱外科雜志,2010,8(6):356-357.

[3] 張佐倫,劉立成,周東生.脊柱外科手術(shù)及并發(fā)癥學[M].山東科學技術(shù)出版社,2002:133-145.

[4] 蘭香謀.脊柱結(jié)核外科手術(shù)進展[J].黑龍江醫(yī)藥,2012,25(3): 468-469.

[5] 董翔宇,申才良.脊柱結(jié)核治療方法研究進展[J].安徽醫(yī)藥,2012,16(7):882-883.

R687.3

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1671-8194（2013）16-0132-02