彭 娜 江曉林

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤中心，重慶 400042）

實施標(biāo)準(zhǔn)化管理模式對PICC患者護(hù)理質(zhì)量的影響研究

彭 娜 江曉林

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤中心，重慶 400042）

目的 實施標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，提高PICC置管患者的護(hù)理質(zhì)量；方法 通過成立PICC導(dǎo)管技術(shù)質(zhì)量管理組，審核操作者資質(zhì)準(zhǔn)入制度，明確工作職責(zé)與權(quán)限；規(guī)范PICC置管技術(shù)操作方法、流程，制定PICC導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，置管安全評價指標(biāo)。結(jié)果 我院腫瘤中心自從2010年成立PICC質(zhì)量管理委組以來，開展PICC置管共630例次，與我院腫瘤成立PICC質(zhì)量管理委組以前開展的313例穿刺成功率、置管成功需要的時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、導(dǎo)管的帶管時間等進(jìn)行比較，有顯著性差異，一針穿刺成功置管為95.39%，置管并發(fā)癥發(fā)生率從50.47%降至11.26%。結(jié)論 施立標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，對PICC置管技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的管理，不僅有利于技術(shù)水平、維護(hù)質(zhì)量的提高，更有利于?？谱o(hù)理的發(fā)展，滿足了患者的治療需要，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

標(biāo)準(zhǔn)化管理模式；PICC置管；質(zhì)量管理體系；效果

經(jīng)外周中心靜脈置管是從肘部貴要靜脈以及頭靜脈送管體至腔靜脈的深靜脈的置管技術(shù)，是腫瘤化療患者或者需要較長時間腸外營養(yǎng)患者經(jīng)常使用的靜脈輸注途徑之一[1]。中心靜脈置管有著顯著的優(yōu)點，主要有置管時間長、對于患者靜脈刺激較小并且操作較為安全。目前，由護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管操作已經(jīng)成為目前醫(yī)院護(hù)理的主流。但是PICC置管操作技術(shù)的難度較高，其置管的安全性、置管人員的職業(yè)技術(shù)以及對患者病情的正確評估有著密切的關(guān)系，所以在執(zhí)行PICC置管操作的過程中仍然存在不可預(yù)測的風(fēng)險性[2]，尤其是導(dǎo)管的正確維護(hù)，可以充分體現(xiàn)導(dǎo)管的優(yōu)越性。我腫瘤中心設(shè)有五個腫瘤病區(qū)，經(jīng)過探索討論成立了PICC質(zhì)量管理組，并建立了完善的組織管理體系，有效地保障了患者安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院腫瘤中心自從2010來共開展PICC置管630例次，其中男385例，女245例；年齡3～72歲，平均49歲；腫瘤化療患者338例，其他需行腸外營養(yǎng)支持治療171例，行定時脫水治療121例；置管保留時間為14～543d，平均置管保留時間為259d。

1.2 實驗方法

1.2.1 組建PICC技術(shù)質(zhì)量管理委組成

開始需要由3名取得重慶市PICC?？瀑Y格證并且PICC置管經(jīng)驗豐富的護(hù)理組長來擔(dān)任PICC技術(shù)質(zhì)量管理委組的成員，然后根據(jù)各科室對人才的需求，在護(hù)士中挑選職業(yè)技能過硬，并具備執(zhí)業(yè)注冊護(hù)師，通過職業(yè)技能培訓(xùn)組成PICC護(hù)理專業(yè)技術(shù)組護(hù)士，對其有下述幾點要求：①對護(hù)理理論較為的熟悉，并且具備豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗；②對應(yīng)急情況的反應(yīng)較為迅速，并有良好的溝通與協(xié)調(diào)能力；③靜脈穿刺技術(shù)較為的嫻熟，失誤率低。PICC置管技術(shù)質(zhì)量管理委組專家成員的職責(zé)具有下述幾點：①負(fù)責(zé)我中心護(hù)理組PICC置管技術(shù)操作培訓(xùn)與考核工作，以及PICC護(hù)理專業(yè)技術(shù)組護(hù)士上崗資格的認(rèn)可與確定；②制定PICC置管工作流程、正確合理的安排護(hù)士的日常護(hù)理工作、制定護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并鑒定護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量；③開展定期的護(hù)理會診，解決PICC置管過程中遇到的一系列疑難問題，定期組織人員開展學(xué)術(shù)研討會對靜脈置管工作的質(zhì)量進(jìn)行分析研討；④每名專家成員需要對2～3名技術(shù)組護(hù)士成員的護(hù)理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。技術(shù)組內(nèi)護(hù)士的日常工作為：在PICC置管護(hù)理技術(shù)專家的指導(dǎo)下，正確完成負(fù)責(zé)患者的PICC置管操作以及定期維護(hù)門診患者的置入導(dǎo)管。

1.2 方法

1.2.1 中心靜脈置管方法

2011年前中心盡開展盲穿技術(shù)，自2011年12月后中心引進(jìn)巴德公司的賽丁格技術(shù)及視銳5型超聲引導(dǎo)設(shè)備，逐步開展了改良賽丁格PICC穿刺技術(shù)和超聲引導(dǎo)下PICC穿刺技術(shù)，大大提高了穿刺成功率。

1.2.2 操作者資質(zhì)準(zhǔn)入

PICC置管操作由置管護(hù)理專業(yè)組完成。PICC護(hù)士通過技術(shù)考核選拔產(chǎn)生，參照靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)規(guī)范課程[3]，通過市級培訓(xùn)班、外送PICC開展好的地區(qū)、醫(yī)院的方式，經(jīng)過醫(yī)院為期30課時的系統(tǒng)培訓(xùn)，理論與模擬操作考核均合格者，并且在專家的指導(dǎo)下，完成超0例次以上外周靜脈置管工作，臨床實踐考核合格后，即可獨自為患者進(jìn)行PICC置管操作。

1.2.3 設(shè)立中心靜脈置管具體操作流程

由置管患者所在科室提出置管申請后，PICC置管護(hù)士對患者的病情做出正確的評估，確定患者是否需要置管，與主治醫(yī)師進(jìn)行交流，告知患者及其家屬并簽訂知情同意書，護(hù)理人員根據(jù)患者的實際病情準(zhǔn)備置管物品，醫(yī)師根據(jù)病情選擇合適的置管入路，護(hù)士在置管結(jié)束后應(yīng)標(biāo)清置管時間以及長度等主要指標(biāo)，并將導(dǎo)管產(chǎn)品條形碼粘貼在同意書上，給予患者X線檢查，確定置入導(dǎo)管的末端位置。

1.2.4 制定PICC置管常規(guī)護(hù)理措施

置管前患者體位準(zhǔn)備：患者根據(jù)置管需要選擇合適的臥位，以便能夠讓穿刺部位能夠得到充分顯露；穿刺點的皮膚護(hù)理：患者置管后24h需進(jìn)行換藥1次，以后每隔7d需要進(jìn)行一次導(dǎo)管維護(hù)并對穿刺皮膚進(jìn)行消毒；采用大小合適的透明敷進(jìn)行覆蓋，發(fā)現(xiàn)敷貼發(fā)生脫落或是卷邊時應(yīng)該進(jìn)行更換。對患者進(jìn)行輸液前應(yīng)查清患者是否存在藥物過敏，對導(dǎo)管進(jìn)行日常護(hù)理師應(yīng)該使用生理鹽水以脈沖方式?jīng)_凈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管發(fā)生阻塞。拔管時應(yīng)沿著血管走向輕輕拔出，拔出后檢查導(dǎo)管的完整性。

1.2.5 設(shè)計置管評估維護(hù)觀察監(jiān)測記錄單

監(jiān)測項目內(nèi)容有患者置管前的皮膚、心理、血管評估記錄，導(dǎo)管置入狀況、拔管時間及原因記錄，使得能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并作出及時有效的處理，降低置管的風(fēng)險，保證患者在置管期間的身體安全。

1.2.6 置管期間的健康教育

①圍手術(shù)期，護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬介紹PICC置管的相關(guān)知識，使其對手術(shù)有個大致的了解并配合治療；②置管手術(shù)術(shù)后向患者展示換藥方法，讓患者了解置管后的日常護(hù)理及對常見并發(fā)癥防治；③對長期置管的患者，應(yīng)由專人指導(dǎo)患者及其家屬緊急情況下的自我維護(hù)管道方法，保證導(dǎo)管的安全有效使用；④告知門診隨訪及聯(lián)系方式，每周來院檢查換藥1次，特殊情況應(yīng)立即來院處理。

2 結(jié) 果

我院腫瘤中心自從2010年成立PICC質(zhì)量管理委組以來，開展PICC置管共630例次，與我院腫瘤成立PICC質(zhì)量管理委組以前開展的313例穿刺成功率、置管成功需要的時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、導(dǎo)管的帶管時間等進(jìn)行比較，有顯著性差異，一針穿刺成功置管為95.39%，置管并發(fā)癥發(fā)生率從50.47%降至11.26%。詳細(xì)情況見表1、2、3所示。

表1 管理組成立前后兩年靜脈穿刺和置管情況比較

表2 管理組成立前后兩年置管穿刺所需不同時間比較（例）

表3 管理組成立前后兩年置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討 論

經(jīng)外周中心靜脈置管是從肘部貴要靜脈以及頭靜脈送管體至腔靜脈的深靜脈的置管技術(shù)，是腫瘤化療患者或者需要較長時間腸外營養(yǎng)患者經(jīng)常使用的靜脈輸注途徑之一。中心靜脈置管有著顯著的優(yōu)點，主要為保留時間長、靜脈刺激小、操作安全等，施立標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，對PICC置管技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的管理，不僅有利于技術(shù)水平、維護(hù)質(zhì)量的提高，更有利于?？谱o(hù)理的發(fā)展，滿足了患者的治療需要，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。不但減輕了在傳統(tǒng)方法中反復(fù)穿刺給患者所帶來的痛苦，而且提高護(hù)理人員的工作效率與工作質(zhì)量。我院腫瘤中心采用PICC置管技術(shù)化療患者導(dǎo)管平均置留時間為258d。導(dǎo)管的日常維護(hù)質(zhì)量與導(dǎo)管的安全使用以及留置時間長短有著密切的關(guān)系。無論是在國內(nèi)還是在國外，PICC置管技術(shù)的相關(guān)感染一直是一個棘手的臨床問題，導(dǎo)管感染一直是醫(yī)院研究的重要課題。切實有效的導(dǎo)管維護(hù)能夠大大延長導(dǎo)管的留置時間，提升安全性，并且降低了術(shù)后并發(fā)癥率。我院腫瘤中心自從2010年成立PICC質(zhì)量管理委組以來，開展PICC置管共630例次，與我院腫瘤成立PICC質(zhì)量管理委組以前開展的313例穿刺成功率、置管成功需要的時間、并發(fā)癥的發(fā)生率、導(dǎo)管的帶管時間等進(jìn)行比較，有顯著性差異，一針穿刺成功置管為95.39%，置管并發(fā)癥發(fā)生率從50.47%降至11.26%。綜上所訴，施立標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，對PICC置管技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的管理，不僅有利于技術(shù)水平、維護(hù)質(zhì)量的提高，更有利于專科護(hù)理的發(fā)展，滿足了患者的治療需要，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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[2] 孫秋華,楊郁文,黃雙英,等.對中心靜脈置管及護(hù)理組織管理模式的探討[J].護(hù)理研究,2008,22(7):1939.

[3] 鐘華蓀.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:7.

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1671-8194（2013）35-0214-03