李玉峰

（遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 遼源136200）

加溫高滲鹽溶液復(fù)溫救治創(chuàng)傷失血性休克的臨床研究

李玉峰

（遼源礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，吉林 遼源136200）

目的 探討不同溫度的高滲鹽溶液復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克（HTS）臨床效果。方法 用高滲鹽溶液復(fù)蘇救治結(jié)HTS患者56例，隨機(jī)分為常溫高滲鹽溶液組26例，常溫組液體溫度20～21℃；加溫高滲鹽溶液組26例，加溫組：通過水浴加溫高滲鹽溶液40～42℃，輸入體內(nèi)的溫度約37～38℃。比較兩組中心溫度、凝血酶原時(shí)間、乳酸值、堿剩余值、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 加溫組中心溫度、凝血酶原時(shí)間、乳酸值、堿剩余值、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率與常溫組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論 加溫高滲鹽溶液復(fù)溫救治創(chuàng)傷失血性休克能降低失血性休克的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，也適用于顱腦外傷者失血性休克的救治。

創(chuàng)傷失血性休克；加溫高滲鹽溶液；復(fù)溫

創(chuàng)傷失血性休克（hemorrhagic traumatic shock，HTS）是在總血容量迅速丟失超過20%，有效血容量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征，屬于低血容量性休克的范疇。在容量替代復(fù)蘇救治HTS時(shí)，低體溫是創(chuàng)傷后一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥。低體溫的出現(xiàn)及持續(xù)存在常使休克難以逆轉(zhuǎn)以及出現(xiàn)凝血功能障礙、酸中毒，三者互為惡性循環(huán)，形成所謂的“死亡三角”[1]。選用適宜溫度的恰當(dāng)溶液糾正低體溫至恢復(fù)正常即復(fù)溫是創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇中減少ARDS、MODS等不良反應(yīng)發(fā)生率、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我們課題組在此基礎(chǔ)上開展的加溫高滲鹽溶液復(fù)溫救治創(chuàng)傷失血性休克28例臨床研究，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2010年1月至2013年6月，收治的HTS56例患者，男30例，女26例；年齡18～68歲，平均年齡（32±10.52）歲；隨機(jī)分為加溫組和常溫組各28例：其中加溫組中有男23例，女5例，年齡18～68歲，平均（35.52±8.623）歲，體質(zhì)量41.5～92kg，平均（62.5±12.17）kg，復(fù)蘇開始時(shí)間（min）43±12，損傷程度AIS評(píng)分（分）（3.53±0.15）；常溫組28例，男22例，女6例。20～65歲，平均（36.58±9.3）體質(zhì)量42.3～91.5kg，平均（61.5±12.23）kg，復(fù)蘇開始時(shí)間（min）（46±10），全組病例，損傷程度AIS評(píng)分（分）（3.52±0.19）。按2007年低血容量休克復(fù)蘇指南，分別在的失血性休克Ⅱ-Ⅳ級(jí)，其中外傷脾破裂6例，腎破裂5例，胸腹聯(lián)合外傷8例，胸腹外傷20例，腹部聯(lián)合傷伴顱底骨折2例，四肢、骨盆、脊柱外傷為主15例。兩組病例年齡、性別、復(fù)蘇開始時(shí)間，損傷評(píng)分程度評(píng)分（AIS）、休克程度，中心溫度、凝血酶原時(shí)間、血乳酸值、堿剩余值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

創(chuàng)傷診斷依照創(chuàng)傷評(píng)分AIS-85標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中AIS評(píng)分=3（重度）2例（51.79%），AIS評(píng)分=4（重危）15例（26.79%），AIS評(píng)分=5（極重危）12例（21.43%）。休克診斷依照《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中輕度9例（16.0%），中度24例（42.9%），重度16例（28.6%），垂危7例（12.5%）。

1.3 適宜溫度的恰當(dāng)溶液的選擇依據(jù)

1.3.1 溶液加溫的依據(jù)

道格拉斯.威爾金斯等[3]論述：容量替代治療時(shí)注意保溫，生理凝血功能在體溫38.5℃時(shí)處于最佳狀態(tài)，當(dāng)中心體溫＜35℃時(shí)，止血就顯得很困難，在室外環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施救治時(shí)，受傷者發(fā)生低體溫很常見，即使在熱帶環(huán)境中也如此，給患者降溫很容易復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要，所有的口服和靜脈液體都應(yīng)維持在40～42℃，使用室溫液體就意味著降溫。

1.3.2 高滲鹽溶液的選用

高滲鹽溶液具有迅速止血、增加血容量并可以通過降低顱內(nèi)壓、抑制白細(xì)胞黏附聚集，減少腦的繼發(fā)性損害。20世紀(jì)80年代早期，HTS主要用于治療失血性休克；研究發(fā)現(xiàn)，使用HTS進(jìn)行容量復(fù)蘇可以顯著改善嚴(yán)重失血患者的各項(xiàng)循環(huán)生理指標(biāo)，并降低并發(fā)癥發(fā)病率及病死率[4]。1988年，Worthley等[5]報(bào)道了HTS治療2例難治性顱內(nèi)高壓的患者，并取得了很好的效果；7.5%的氯化鈉可產(chǎn)生2400mosm/L的滲透壓，相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍，輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度是組織間液、細(xì)胞內(nèi)頁(yè)迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血容量擴(kuò)張，有效循環(huán)血量迅速增加[6]。小劑量高滲鹽溶液抗休克的主要機(jī)制是從水腫的內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞中迅速動(dòng)員內(nèi)源性液體，從而糾正休克引起的血容量不足。高滲鹽溶液優(yōu)于等滲鹽水溶液，由于減少了血液過度稀釋產(chǎn)生，可減少腦水腫、肺水腫的發(fā)生，可用于合并顱腦損傷、肺損傷的失血性休克患者救治。

1.4 方法

兩組均按照國(guó)際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇原則救治，2～5min內(nèi)完成氣道、呼吸、混換、神經(jīng)損傷的評(píng)估、全身檢查，10min內(nèi)完成開放氣道、必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)、止血、止痛、盡可能建立2條靜脈通路（14G或16G針）、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)中心體溫。本研究高滲鹽溶液均采用7.5%氯化鈉溶液，以50mL作為一個(gè)單位（相當(dāng)400mL電解質(zhì)，3～5min內(nèi)輸入后，血壓迅速回升。最多不超過200mL，使用后加用高漲液體。加溫組通過水浴加溫輸入40～42℃高滲鹽溶液液，常溫組輸入常溫20～21℃高滲鹽溶液液。兩組均監(jiān)測(cè)輸液前、輸液后1h的中心溫度，凝血酶原時(shí)間、血乳酸值、堿剩余值及復(fù)蘇12h、24h血乳酸＜4mmol/L的例數(shù)（n）、堿剩余＞-5mmol/L的比較的例數(shù)（n）。

表1 兩組患者的臨床資料

表2 兩組患者復(fù)蘇后中心溫度/℃、凝血酶原時(shí)間/（min）及復(fù)蘇12h、24h血乳酸＜4mmol/L的例數(shù)（n）、堿剩余＞-5mmol/L的比較的例數(shù)（n）

表3 兩組患者治療效果比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所有研究資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果

兩組患者復(fù)蘇后中心溫度/℃、凝血酶原時(shí)間/（min）及復(fù)蘇12h、24h血乳酸＜4mmol/L的例數(shù)（n）、堿剩余＞-5mmol/L的比較的例數(shù)（n）比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1、表2。

2.2 治療效果

本研究治愈46例（82.14%），死亡10例（17.86%），發(fā)生ARDS10例，MODS12例。兩組患者治愈率、病死率、ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

失血性休克液體復(fù)蘇救治中，使用常溫溶液，就意味著降低體溫。常溫溶液低于正常體溫屬于低體溫容易，當(dāng)?shù)腕w溫容易進(jìn)入體內(nèi)需要吸收機(jī)體的熱量方能達(dá)到與體溫相同的溫度，韋統(tǒng)友[7]等報(bào)道1kg的液體升高1℃需要吸418kJ。傳統(tǒng)意義的低體溫是指中心溫度低于35℃[8]。在體溫不低于32℃，體溫降低傷員的病死率也明顯增加[9]；而在體溫低于32℃時(shí)病死率基本上為100%，不管是否存在休克、傷情評(píng)分多少以及輸入液體的量多少[10]。創(chuàng)傷條件下，體溫降低的患者常常伴隨有止血困難，而且，即使輸入足量的全血和液體，凝血因子得到補(bǔ)充，這種凝血功能改變?cè)诘蜏貤l件下也不能逆轉(zhuǎn)[11]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在體溫低于34℃時(shí)，不但酶活性下降，血小板功能也會(huì)降低，只有纖維蛋白溶解不受影響[12]，并且這種降低在復(fù)溫后很快升高到正常水平。劉秋潔[13]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫?zé)嵋后w進(jìn)入體內(nèi)促進(jìn)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，增加組織灌注，避免氧債積累和缺氧時(shí)間過長(zhǎng)。劉玉春等[14]在失血性休克兔的復(fù)蘇中采用40溫?zé)崛芤红o脈輸入，與常溫21溶液相比，可明顯提高中心溫度。我院急診科自2010年1月至2013年6月開展加溫高滲鹽溶液復(fù)溫救治創(chuàng)傷失血性休克的臨床研究，本研究通過用高滲鹽溶液復(fù)蘇救治結(jié)HTS患者56例，隨機(jī)分為常溫高滲鹽溶液組26例，常溫組液體溫度20～21℃；加溫高滲鹽溶液組26例，加溫組：通過水浴加溫高滲鹽溶液40～42℃，輸入體內(nèi)的溫度約37～38℃。比較兩組在中心溫度、凝血酶原時(shí)間、乳酸值、堿剩余值恢復(fù)及病死率和并發(fā)癥發(fā)生率等方面，加溫組均優(yōu)于常溫組。早期使用加溫高滲鹽溶液復(fù)蘇是降低病死率和致殘率的首要環(huán)節(jié)，不僅保障了循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的功能，也減少了血液過度稀釋產(chǎn)生的腦水腫、肺水腫并發(fā)癥。

綜上所述，加溫高滲鹽溶液復(fù)溫復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克，具有恢復(fù)中心溫度、凝血酶原時(shí)間、乳酸值、堿剩余值比常溫組迅速，ARDS、MODS發(fā)生率低，無(wú)寒戰(zhàn)癥狀出現(xiàn)，未見腦水腫、肺水腫的發(fā)生，不良反應(yīng)少，明顯降低失血性休克的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適用于合并顱腦外傷者、肺損傷的失血性休克患者的救治。所以創(chuàng)傷失血性休克患者液體加溫溶液恢復(fù)體溫至正常溫度即復(fù)溫復(fù)蘇優(yōu)于常溫溶液復(fù)蘇，加溫高滲鹽溶液具有起效快、用量少、復(fù)蘇效果好、簡(jiǎn)單快捷、安全可靠、易于掌握、方便實(shí)用等特點(diǎn)值得推廣。

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