林克宣 劉冠賢 吳 勇 黃成文 石詠軍* 李幼奇 鐘偉強(qiáng)

（惠州市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

308例腎活檢病例的臨床與病理分析

林克宣 劉冠賢 吳 勇 黃成文 石詠軍* 李幼奇 鐘偉強(qiáng)

（惠州市中心人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

目的 研究臨床表現(xiàn)與腎臟病理的關(guān)系，明確腎活檢的臨床價(jià)值，提高慢性腎臟病的診治水平。方法 回顧性分析308例腎活檢病例的病理類型與臨床類型、尿檢的關(guān)系。結(jié)果 原發(fā)性腎小球疾?。≒GN）表現(xiàn)為無(wú)癥狀尿檢異常（AUA）、腎炎綜合征（NiS）、腎病綜合征（NS）、急性腎衰竭（ARF）、慢性腎衰竭（CRF）的比例分別是18.8%、25.2%、42.8%、7.2%、6.0%，而繼發(fā)性腎小球疾?。⊿GN）分別是3.4%、44.8%、25.9%、6.9%、19.0%，PGN與SGN在表現(xiàn)為AUA、NiS、NS、CRF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在表現(xiàn)為ARF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PGN表現(xiàn)為單純血尿、少量蛋白尿、中量蛋白尿、大量蛋白尿的比例分別為5.6%、27.2%、29.2%、38.0%，而SGN分別是3.4%、20.7%、41.4%、34.5%，PGN與SGN在血尿、蛋白尿差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 臨床方面PGN以NS最常見，SGN以NiS最常見，尿檢方面PGN中以大量蛋白尿最常見，SGN中以中量蛋白尿最常見。

腎活檢；腎臟病理；臨床表現(xiàn)

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的患病率呈上升趨勢(shì)，張路霞等[1]報(bào)道最新多中心研究表明我國(guó)CKD患病率為10.8%。CKD可逐漸進(jìn)展為終末期腎病，因此，提高CKD 診治水平、延緩腎功能衰竭進(jìn)展顯得尤其重要。CKD存在不同的病理類型，臨床表現(xiàn)與病理改變常存在不一致的情況，僅靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行疾病的診斷和治療，存在一定的缺陷和局限性，因此腎活檢是腎臟疾病診治最重要的手段。探討病理改變與臨床的關(guān)系已成為專家學(xué)者研究熱點(diǎn)，本文通過(guò)對(duì)我院腎活檢病例進(jìn)行了回顧性分析，分析臨床與腎臟病理關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

308例病例為2007年7月至2012年12月在惠州市中心人民醫(yī)院住院行腎活檢的患者，男149例（48.4%），女159例（51.6%），年齡為37.5±3.6（14～71）歲。

1.2 病理檢查

所取的腎活檢標(biāo)本進(jìn)行光鏡、免疫熒光檢查，絕大部分同期行電鏡檢查。

1.3 病理分型

參照1995年世界衛(wèi)生組織第二版腎小球疾病分類[2]和我國(guó)2001年腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[3]，結(jié)合臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作出診斷。原發(fā)性腎小球疾?。╬rimary glomerulonephritis，PGN）主要包括微小病變（minimal change disease，MCD）、IgA腎?。╥munoglobulin A nephropathy，IgAN）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）、膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）、系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、彌漫增生性腎小球腎炎、硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephritis，ScGN）、新月體性腎小球腎炎（crescentic glomerulonephritis，CREGN）、輕微病變（glomerular minor lesion，GML）等；繼發(fā)性腎小球疾?。╯econdary glomerulonephritis，SGN）主要包括狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN），過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），乙肝病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis B virus associated nephritis，HBVGN）、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、高血壓性腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害、纖維樣腎小球病、免疫觸須樣腎小球病等；腎小管間質(zhì)疾病，如急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）、急性間質(zhì)性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）、慢性間質(zhì)性腎炎（chronic interstitial nephritis，CIN）等。對(duì)光鏡診斷為輕微病變的患者，經(jīng)電鏡仍不能明確診斷為MCD、MN等其他病理類型者，仍診斷為GML。

1.4 臨床分型

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分型：①無(wú)癥狀性尿檢異常（AUA），即患者無(wú)臨床癥狀，尿檢提示蛋白尿和（或）血尿；②腎炎綜合征（NiS），患者可表現(xiàn)為水腫、高血壓、腰痛、蛋白尿、血尿，但無(wú)腎病綜合征臨床特點(diǎn)；③腎病綜合征（NS），患者有大量蛋白尿（24h尿蛋白大量＞3.5g）、低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/L）、伴有明顯浮腫、高脂血癥；④急性腎衰竭（ARF），各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，GFR＜60mL/min·1.73m2；⑤慢性腎衰竭（CRF），在CKD的基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，GFR＜60mL/min·1.73m2。

1.5 血尿、蛋白尿分組

根據(jù)尿常規(guī)及24h尿蛋白定量結(jié)果，血尿定義為高倍鏡下尿紅細(xì)胞≥3個(gè)，蛋白尿定義為24h尿蛋白定量≥0.15g。分為單純血尿組：即尿檢提示有血尿，24h尿蛋白定量＜0.15g，排除泌尿系結(jié)石、腫瘤引起的血尿；少量蛋白尿組：即24h尿蛋白定量0.15～1g，無(wú)論是否合并有血尿；中量蛋白尿組：即24h尿蛋白定量1～3.5g，無(wú)論是否合并有血尿；大量蛋白尿組，即24h尿蛋白定量＞3.5g，無(wú)論是否合并有血尿。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件分析，以χ2檢驗(yàn)比較組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型與臨床類型關(guān)系

308例患者中PGN 250例（81.2%），SGN 58例（18.8%）。PGN、SGN病理類型與臨床類型關(guān)系結(jié)果分別見表1、表2，PGN與SGN在表現(xiàn)為AUA、NiS、NS、CRF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在表現(xiàn)為ARF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 病理類型與尿檢關(guān)系結(jié)果

表1 PGN病理類型與臨床類型關(guān)系（n/%）

表2 SGN病理類型與臨床類型關(guān)系（n/%）

PGN、SGN病理類型與尿檢關(guān)系結(jié)果分別見表3、表4，PGN與SGN血尿、蛋白尿比較結(jié)果見表15，PGN與SGN在血尿、蛋白尿差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

PGN與SGN在表現(xiàn)為AUA、NiS、NS、CRF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在表現(xiàn)為ARF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在PGN中以NS最常見，而SGN中則以NiS最常見。表1、表2結(jié)果提示每一種病理類型都有其臨床特點(diǎn)，如IgAN、LN臨床表現(xiàn)多樣化，MCD、MN主要表現(xiàn)為NS，GML、MsPGN主要表現(xiàn)為AUA，MCD常合并ARF，ScGN主要表現(xiàn)為CRF。

表1和表2結(jié)果提示AUA患者病理類型可見于IgAN、GML、MsPGN、FSGS、HBVGN，以IgAN最常見，與Yamagata等[4]、沈沛成等[5]、石永兵等[6]報(bào)道一致。AUA患者雖然無(wú)臨床癥狀，但預(yù)后并非都良好，如GML預(yù)后較好，而FSGS預(yù)后較差，只有臨床表現(xiàn)輕微同時(shí)病理改變輕微才是真正預(yù)后良好的早期腎病，對(duì)AUA的患者應(yīng)盡可能行腎活檢，明確病理類型，了解預(yù)后，根據(jù)不同病理類型選擇最佳治療方案。Yamagata等[4]對(duì)尿檢異常患者平均隨訪6.35年，發(fā)現(xiàn)0.7%的單純血尿、14.7%的單純蛋白尿、23.3%的血尿合并蛋白尿的患者出現(xiàn)腎功能不全，因此，對(duì)AUA的患者應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪。

表1結(jié)果表明NS在PGN中常見病理類型為MCD（50.5%）、MN（36.5%）、IgAN （8.4%），以MCD最常見?；浳鞯貐^(qū)許勇芝等[7]報(bào)道NS常見病理類型為MsPGN（63.1%）、FSGS（11.1%）、IgAN（9.8%）、MN（5.5%）、MCD（4.3%）、以MsPGN最常見。北京史曉虎等[8]報(bào)道NS常見病理類型為FSGS（27.2%）、MN（25.2%）、MCD（21.8%）、IgAN（19.1%）、以FSGS最常見。本地區(qū)NS中MN比例明顯高于許勇芝等[7]、史曉虎等[8]報(bào)道，考慮與本地區(qū)MN在腎活檢患者中檢出率高有關(guān)。

表3 PGN病理類型與尿檢關(guān)系（n/%）

表4 SGN病理類型與尿檢關(guān)系（n/%）

從表1、表2結(jié)果可見ARF共22例，常見的病理類型以MCD（31.8%）、MN （22.7%）、LN（18.2%）、FSGS（13.6%）為主，以MCD最常見。陳惠萍等[9]報(bào)道ARF常見的病理類型為AIN（30.3%）、ATN（17.7%）、CREGN（15.2%）、血管炎（9.6%）、EnPGN（6.6%）。李云生等[10]報(bào)道AIN（20.5%）、ATN（18.8%）、CREGN（12.9%）、MsPGN（10.6%）、血管炎（5.6%），本組ARF的病理類型與上述文獻(xiàn)報(bào)道不同，考慮與腎活檢指征把握不同和患者選擇偏倚有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[10，11]ARF患者行腎活檢后臨床與病理診斷符合率84.7%，34.0%更改了治療方案，約3.5%～7.3%腎活檢術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

從表1、表2結(jié)果可見CRF共26例，常見的病理類型以ScGN（26.9%）、IgAN（23.1%）、LN（15.4%）、DN（15.4%）為主，以ScGN最常見。張志群等[12]報(bào)道CRF常見的病理類型IgAN（26.6%）、血管炎（14.4%）、CIN（11.7%）、LN（10.8%），而ScGN只占8.6%。廖愛能等[13]報(bào)道CRF常見的病理類型為IgAN（29.3%）、FSGS（18.3%）、LN（14.6%），ScGN只占3.7%。本地區(qū)ScGN比例高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與患者腎功能損害較重及腎小球已明顯硬化有關(guān)。張志群等[12]研究表明，對(duì)輕到中度慢性腎功能不全，腎臟體積無(wú)明顯縮小，有大量蛋白尿或大量血尿，臨床懷疑繼發(fā)性腎臟疾病但病因不明，需要腎活檢提供病變可逆程度時(shí)仍可考慮行腎活檢。廖愛能等[13]報(bào)道CRF患者行腎活檢后診斷修正率為30.5%，據(jù)病理結(jié)果決定治療方案比例為56.1%，治療修正率為24.2%。

表3結(jié)果說(shuō)明PGN中尿檢以大量蛋白尿最常見，表4結(jié)果說(shuō)明SGN中以中量蛋白尿最常見，但PGN和SGN在血尿、蛋白尿的表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同病理類型其血尿、蛋白尿有不同特點(diǎn)，IgAN、MsPGN、HSPN可表現(xiàn)為單純血尿、少量至大量蛋白尿，MCD、MN、FSGS無(wú)表現(xiàn)為單純血尿，GML無(wú)表現(xiàn)為大量蛋白尿，DN無(wú)表現(xiàn)為單純血尿。

表3結(jié)果提示單純血尿病理類型以IgAN、GML最常見，達(dá)展云等[14]、沈沛成等[5]報(bào)道以IgAN最常見。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)單純血尿患者行腎活檢也具有一定的價(jià)值，行腎活檢后可明確單純血尿患者的診斷，也可判斷患者的預(yù)后，如表現(xiàn)為GML、薄基底膜腎病預(yù)后較好，而ScGN、Alport綜合征預(yù)后較差。Rauta等[15]研究表明尿紅細(xì)胞為提示腎炎活動(dòng)的重要征兆，尿紅細(xì)胞數(shù)目越多，可能意味著腎小球炎癥程度越重，更易導(dǎo)致腎功能惡化。達(dá)展云等[14]研究提示持續(xù)性血尿組的病理改變較發(fā)作性血尿組相對(duì)較重。沈沛成等[5]研究表明單純血尿患者合并有微量白蛋白尿，其血尿、尿白蛋白水平與腎小球病變、腎小管間質(zhì)病理改變呈顯著相關(guān)。

綜上所述，同一種臨床類型可見于多種不同病理類型，同一種病理類型可表現(xiàn)為多種不同臨床類型，但每一種病理類型都有其臨床特點(diǎn)。病理類型與尿檢異常并非一對(duì)一關(guān)系，不同病理類型其血尿、蛋白尿有不同特點(diǎn)。分析臨床與病理關(guān)系有利于進(jìn)一步明確腎活檢臨床價(jià)值，提高CKD臨床診治水平。

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Clinicopathological Analysis of 308 cases Renal Biopsy

LIN Ke-xuan, LIU Guan-xian, WU Yong, HUANG Cheng-wen, SHI Yong-jun, LI You-Qi, ZHONG Wei-qiang
(Department of Nephrology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516001,China)

Objective To investigate the relationship between clinical manifestation and pathology, and clarify the clinical value of renal biopsy, in order to improve the diagnosis and treatment of chronic kidney disease. Methods 308 cases with renal biopsy were analyzed retrospectively, in cluding the relationship between pathological type and clinical type, hematuria, proteinuria. Results Primary glomerulonephritis(PGN)performanced with asymptomatic urinary abnormalities(AUA), nephritic syndrome(NiS), nephrotic syndrome(NS), acute renal failure(ARF) and chronic renal failure (CRF)were 18.8%, 25.2%, 42.8%, 7.2% and 6.0%. The performance in secondary glomerulonephritis(SGN)was 3.4%, 44.8%, 25.9%, 6.9% and 19.0%. The different performance between PGN and SGN in AUA, NIS, NS and CRF was statistically significant(P＜0.05), yet in ARF was insignificant(P＞0.05). PGN performanced with simple hematuria, a small amount of proteinuria, moderate proteinuria and heave proteinuria were 5.6%, 27.2%, 29.2% and 38.0%. The performance in SGN was 3.4%, 20.7%, 41.4% and 34.5%. There was no significant difference(P＞0.05) between PGN and SGN in hematuria and proteinuria. Conclusions NS is the most common type in PGN, and NIS is most popular for SGN. The heave proteinuria is the most common type in PGN, and moderate proteinuria is the most common type in SGN.

Renal biopsy; Renal pathology; Clinical manifestation

R692

B

1671-8194（2013）35-0006-03

*通訊作者：E-mail： 1287901286@qq.com