朱 兵

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京，100072)

根植于中國傳統(tǒng)文化土壤的中醫(yī)學(xué)，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)文化的精華，形成了以陰陽學(xué)說為主要說理工具的一套系統(tǒng)的理論體系，陰陽思想是《周易》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基本思想，陰陽原理論述四點:陰陽對立統(tǒng)一;陰陽互根互用;陰陽消長平衡;陰陽相互轉(zhuǎn)化?！瓣幤疥柮亍庇靡愿爬ㄉ淖罴褷顟B(tài)，乃是從整體結(jié)果而言，是陰陽運(yùn)動達(dá)到合和時的有序化和穩(wěn)定化，其形成和維持過程中，包含有陰陽之間的運(yùn)動形式及相互作用。陰平是陰氣盛滿和平的一種最佳態(tài)，陽秘是陽氣充盛閉密的一種最佳態(tài)。王冰注曰:“陰氣和平，陽氣團(tuán)密，則精神之用日益治也?！薄秱摗吩?“陰陽自和者，必自愈?！标庩柺侵嗅t(yī)的核心，陰陽平衡是中醫(yī)對健康個體的描述。生命物質(zhì)運(yùn)動最佳自穩(wěn)態(tài)是對健康個體的描述。陰陽失衡對應(yīng)生命物質(zhì)運(yùn)動偏離最佳的穩(wěn)態(tài)，這就是中醫(yī)辨證的自然科學(xué)基礎(chǔ)。調(diào)虛實、平陰陽是針灸治療理論的特征，反映的是針灸具有恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)作用的“雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)”，該效應(yīng)是在經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)下通過不同的配穴方法來實現(xiàn)的，靶器官機(jī)能狀態(tài)是穴位選擇的主要依據(jù)，穴位的組合和刺激方法是決定療效的關(guān)鍵因素。

法國著名的實驗生理學(xué)家Claude Bernard(1813－1878)在1857年認(rèn)為，機(jī)體生活在兩個環(huán)境中，一個是不斷變化的外環(huán)境，另一個是比較穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。生物組織生活在內(nèi)環(huán)境中，而整個生物生活在外環(huán)境中。內(nèi)環(huán)境是圍繞在全組織細(xì)胞周圍的體液，包括血液、淋巴和組織液等，居于機(jī)體的內(nèi)部，為機(jī)體的細(xì)胞提供一個適宜的生活環(huán)境［1］。內(nèi)環(huán)境就像一個小海洋，細(xì)胞就像所有的原始單細(xì)胞原生物。對高等生物來說內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定是生命能獨立和自由存在的首要條件。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定意味著高等生物是一個完美的有機(jī)體，能夠不斷地調(diào)節(jié)或?qū)挂饍?nèi)環(huán)境變化的各種因素(圖1)。

圖1 Bernard的著作和他倡導(dǎo)的圍繞在組織細(xì)胞周圍的內(nèi)環(huán)境:milieu intérieur

內(nèi)環(huán)境與生命起源密切相關(guān)。生命起源于和生活在海洋中，單細(xì)胞生物的唯一環(huán)境只有它周圍的海水，水可以向它提供食物和氧氣，又可以把它排泄出來的廢物帶走。這樣，它的命運(yùn)也便完全由這個外環(huán)境(水)來決定，水在就可以繼續(xù)生存，水枯就不能免于死亡。但由單細(xì)胞發(fā)展為多細(xì)胞生物時深居于內(nèi)部的細(xì)胞就難以直接從海水中得到足夠的營養(yǎng)和難以排出代謝廢物，從而產(chǎn)生了細(xì)胞內(nèi)環(huán)境。無論是低等還是高等動物，也無論是海洋動物或是淡水動物和陸生動物，它們體液中的離子成分非常相似:一切動物的體液皆導(dǎo)源于海水。原始有機(jī)體的細(xì)胞是與其周圍的海水相適應(yīng)的。隨著動物的進(jìn)化，體腔與外界隔開，被包入體內(nèi)的體液，但還保持其在體腔封閉前與原始海水相近似的成分。當(dāng)然，生物在進(jìn)化過程中形成的特有的離子泵可使機(jī)體內(nèi)的某些成分與海水出現(xiàn)差異(如血清比海水含有相對更多的鉀和更少的鎂)。動物越進(jìn)化，其維持內(nèi)環(huán)境與現(xiàn)代海水成分的差別的能力就越強(qiáng)。隨后，有的生物脫離了廣闊的海洋，向陸地遷移。這些生物遷移過程中在它們的體內(nèi)帶上了“小海洋”，把海水環(huán)境封閉在一個狹小的細(xì)胞外間隙中，成為體液的一個組成部分。這樣，生物生存的環(huán)境變了，但細(xì)胞的“內(nèi)環(huán)境”仍然未變，昔日的海水相當(dāng)于今天的細(xì)胞外液，細(xì)胞依然浸浴在海水之中［2］。這是生物進(jìn)化中耐人尋味的演變。

Bernard 創(chuàng)立的生命“內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定”的理論已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的最基本理論，這個理論是醫(yī)學(xué)中診斷是否患病的理論根據(jù)，即醫(yī)生所謂診斷疾病就是看患者機(jī)體的平衡穩(wěn)定機(jī)制是否發(fā)生了紊亂，同時，這個理論也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療所依據(jù)的基本理論。所謂治療，就是恢復(fù)機(jī)體原有的平衡與穩(wěn)定。應(yīng)該說，中醫(yī)基礎(chǔ)理論是Bernard的精神導(dǎo)師!

Bernard 這一出色的思想引起了20 世紀(jì)生理學(xué)家們的廣泛共鳴。美國生理學(xué)家Henderson(1879－1942)是Bernard 思想的積極倡導(dǎo)者，他把內(nèi)環(huán)境思想和自己的實驗結(jié)合起來，闡述了自己對生命現(xiàn)象的獨特見解。他認(rèn)為生命系統(tǒng)是由相互作用的因子組成的，具有調(diào)節(jié)自己各種活動過程的能力。生理過程依賴于生命體內(nèi)的物理和化學(xué)條件，但是通過孤立研究這個系統(tǒng)的任何組成部分都不能完全真正闡明生命現(xiàn)象的機(jī)理。Henderson 承認(rèn)物理－化學(xué)方法是一種重要的分析手段，但僅僅依賴它將會導(dǎo)致作出過于簡化或錯誤的結(jié)論。他特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)該研究生命現(xiàn)象的整合作用和協(xié)調(diào)作用［3］。這與Bernard的思想是一脈相承的。美國生理學(xué)家Walter Bradford Cannon(1871－1945)在他們工作的基礎(chǔ)上以“自穩(wěn)態(tài)”這一詞來刻畫內(nèi)環(huán)境恒定的機(jī)制，并以豐富的實例證實了這一機(jī)制。

Cannon 通過對休克的研究清楚地意識到這種身體不能自我維持的生理狀態(tài)是機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭的結(jié)果。他認(rèn)識到全身生理過程的調(diào)節(jié)像溫度，代謝率、血糖水平、心博率和呼吸速率的調(diào)節(jié)等主要是靠神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互作用來實現(xiàn)。這是一個異常復(fù)雜的工程。他發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)起著主導(dǎo)作用，實際上控制著身體的其他調(diào)節(jié)系統(tǒng)。例如當(dāng)氣溫升高時，交感神經(jīng)系統(tǒng)一方面使皮膚表層的毛細(xì)血管舒張并刺激汗腺分泌汗液，另一方面促使腎上腺釋放更多的腎上腺素到血液加速身體的代謝過程。這些相互作用的結(jié)果將使體溫維持相對恒定。通過對腎上腺髓質(zhì)機(jī)能的深入研究，他認(rèn)識到腎上腺髓質(zhì)的機(jī)能本質(zhì)上是一種有助于動物準(zhǔn)備好“搏擊－或－逃逸”應(yīng)付緊急情況的適應(yīng)機(jī)制。Cannon 通過對交感神經(jīng)系統(tǒng)和與此相關(guān)的內(nèi)分泌功能的研究，結(jié)合英國生理學(xué)家Charles Scott Sherrington(1857－1952)闡述的神經(jīng)系統(tǒng)整合機(jī)制，對Bernard的內(nèi)環(huán)境理論有了更深刻而具體的理解。1932年他在《The Wisdom of the Body》(身體的智慧)一書明確提出了自穩(wěn)態(tài)理論［4］。

Cannon 采用homeostasis 一詞表述內(nèi)環(huán)境恒定現(xiàn)象及其中的調(diào)節(jié)過程。該詞是由希臘文homoios(類同)和stasis(穩(wěn)定)兩詞組成。穩(wěn)態(tài)的保持涉及到全身每一器官、組織和細(xì)胞活動的調(diào)節(jié)，表現(xiàn)在生物系統(tǒng)從細(xì)胞到整體的各級水平。自穩(wěn)態(tài)這一術(shù)語描述了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的自我調(diào)節(jié)過程。他提出內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定不是靠使生物與環(huán)境隔開，而是靠不斷地調(diào)節(jié)體內(nèi)的各種生理過程。穩(wěn)態(tài)是一種動態(tài)的平衡不是恒定不變;各個組成部分不斷地改變，而整個系統(tǒng)卻保持相對穩(wěn)定。它將生物體視為一個整體，每一部分都有其自己的功能，但要通過各種控制過程對各部分進(jìn)行整合。這反映了一個古老而時髦的哲學(xué)命題:整體大于部分的總和。

穩(wěn)態(tài)是機(jī)體根據(jù)內(nèi)外環(huán)境的變化而自主發(fā)生的動態(tài)調(diào)節(jié)過程，是生物進(jìn)化適應(yīng)生態(tài)的原始本能;以確保在不同生理環(huán)境下的機(jī)能活動始終處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)，并逆轉(zhuǎn)病理狀態(tài)下的失衡。而醫(yī)學(xué)的目的核心也是通過不同的內(nèi)外干預(yù)方法調(diào)節(jié)疾病過程中的機(jī)能活動失衡現(xiàn)象，從而盡量引導(dǎo)向穩(wěn)態(tài)的轉(zhuǎn)歸。

生物穩(wěn)定的內(nèi)外環(huán)境態(tài)是“活”的基礎(chǔ)，生物所有基本的進(jìn)化目的就是不斷地創(chuàng)造更適宜物種生存的homeostasis 系統(tǒng)和完善對穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)、整合系統(tǒng)。越是高等的生物，其穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)更完善，調(diào)節(jié)系統(tǒng)更健全。如交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的雙重對立調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的正、副反饋調(diào)節(jié)等(圖2)。

圖2 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的雙重對立調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的正、副反饋調(diào)節(jié)

我們以能量攝取為例闡述機(jī)體對穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)。下丘腦弓狀核的Agrp/Npy 和Pomc/Cart 2組神經(jīng)元共同接受循環(huán)中的激素調(diào)控。Agrp(刺鼠相關(guān)蛋白)和神經(jīng)肽Y 是刺激食物攝取、減少能量消耗的神經(jīng)肽;而α－黑素細(xì)胞刺激激素(一種轉(zhuǎn)錄后修飾的阿黑皮素原，Pomc)和Cart(可卡因和苯丙胺調(diào)控的轉(zhuǎn)錄物)是抑制食物攝取和增加能量消耗的神經(jīng)肽。胰島素和瘦素是體內(nèi)與脂肪儲備成比例存在的激素;它們抑制Agrp/Npy 神經(jīng)元和刺激相鄰的Pomc/Cart 神經(jīng)元。胰島素和瘦素水平降低可以激活A(yù)grp/Npy 神經(jīng)元，抑制Pomc/Cart 神經(jīng)元。食欲刺激素(ghrelin)是一個由胃分泌的循環(huán)肽，可以激活A(yù)grp/Npy 神經(jīng)元，能夠刺激食物攝取;這些活性物質(zhì)提供了一個潛在的長期能量平衡與短期進(jìn)食模式信息整合的分子機(jī)制［5］。Ghsr:生長激素促分泌素受體;Lepr:瘦素受體;Mc3r/Mc4r:黑皮質(zhì)素受體3/4，Y1r:神經(jīng)肽受體Y1。

“自穩(wěn)態(tài)”的核心是生物根據(jù)自身和環(huán)境的變化而自主調(diào)節(jié)，而超限變化所造成的機(jī)能失衡則難以通過“穩(wěn)態(tài)”的自身調(diào)節(jié)而“維穩(wěn)”，或者維穩(wěn)的質(zhì)量有限，這時候可能就需要外部的力量(主要依靠生物的本能醫(yī)治系統(tǒng))或醫(yī)療的手段。醫(yī)療的手段是人為的方法，其對生命的貢獻(xiàn)有限而短暫;而生物的本能醫(yī)治系統(tǒng)則與生命的歷史和完整的進(jìn)化過程永恒相伴。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法可以通過輸液調(diào)節(jié)人體的水與電解質(zhì)的平衡，可以使用激動劑與拮抗劑調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能平衡，可以通過藥物促進(jìn)或抑制內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌，可以采用活性物質(zhì)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，可以通過投以抗生素抑阻病原微生物的侵襲。這些都是行之有效的治療方法，但問題是，過多的外部“維穩(wěn)力量”是否會閑置、削弱或退化人體自身的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)?或者說，生物在穩(wěn)態(tài)失衡的初期是否立刻需要外部力量的干預(yù)?抑或應(yīng)該首先通過刺激生物的本能醫(yī)治系統(tǒng)發(fā)揮對機(jī)能失衡狀態(tài)的初期醫(yī)療保障作用?

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“陰平陽秘，精神乃治”是中醫(yī)學(xué)理念的精髓:一切治療都以平衡陰陽為中心。調(diào)陰陽、平虛實是針灸治療學(xué)的核心，其效應(yīng)取決于穴位所依附部位的固有生物學(xué)特性及機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)。針灸的這種雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)是維持機(jī)體“穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)”的生物學(xué)基礎(chǔ)。

任何一本基于中醫(yī)理論的針灸學(xué)著作，或任何一本基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的針灸教科書都無誤地傳遞了一個共同的信息:在許多疾病的早期、或一些自限性疾病可以優(yōu)先采用體表刺激療法以啟動生物的本能醫(yī)治系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)“自穩(wěn)態(tài)”的醫(yī)療保健功能，達(dá)到對失衡器官的逆轉(zhuǎn)治療作用。而新近倡導(dǎo)的“治未病”，更可能由針灸等體表刺激療法發(fā)揮重要作用。

就目前而言，以針灸為代表的體表刺激醫(yī)療體系是維護(hù)機(jī)體“穩(wěn)態(tài)”系統(tǒng)、治療許多疾病初始的和優(yōu)先的選擇?，F(xiàn)代針灸學(xué)認(rèn)為針灸對機(jī)體呈現(xiàn)“雙向調(diào)節(jié)”效應(yīng)，也就是說，在機(jī)體某一器官系統(tǒng)功能處于亢進(jìn)的情況下，針灸(可以是同一穴位，也可以是不同穴位)可以減弱它的功能活動;相反，當(dāng)這一器官系統(tǒng)功能低下時，針灸可以增強(qiáng)它的功能活動，這種“交互調(diào)節(jié)效應(yīng)”通過機(jī)體的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)使機(jī)體保持在正常生理活動范圍。在系統(tǒng)生理學(xué)研究機(jī)體整合機(jī)制中，學(xué)者用cross－talk 來表達(dá)機(jī)體的這種相互整合機(jī)制:Cross－talk 與針灸的調(diào)節(jié)效應(yīng)密切相關(guān)。

有意思的是同一個穴位(我們這里選擇的是天樞穴)可以通治功能性便秘和功能性腹瀉(參見本期秦慶廣等的論文:針刺天樞對正常、便秘和腹瀉模型大鼠不同腸段運(yùn)動功能的雙向調(diào)節(jié)作用效應(yīng))。

歷代醫(yī)家均對天樞穴的應(yīng)用有著較為深刻的認(rèn)識。早在內(nèi)經(jīng)時代即有所載述，如《素問·至真要大論》:“身半以上，天之分也，天氣主之;身半以下，地之分也，地氣主之。半，所謂天樞也?！倍?xí)x代皇甫謐則將天樞穴的定位、手法及主治加以詳細(xì)闡述，其在《針灸甲乙經(jīng)》中曰:“腹脹腸鳴，氣上沖胸，不能久立，腹中痛濯濯，冬日重感于寒則泄，當(dāng)臍而痛，腸胃間游氣切痛，食不化，不嗜食，身腫俠臍急，天樞主之?！薄按竽c脹者，天樞主之。”文中提及天樞穴乃足陽明脈氣所發(fā)，大腸之募穴，可治療各種原因(尤其感受寒邪)所致的腹脹、腹痛、腸鳴、泄瀉、納呆等腸胃病癥。近年來，在開展針灸作用機(jī)理和腧穴主治相對特異性研究中發(fā)現(xiàn)，天樞穴通過不同的施術(shù)方法或刺激量，對胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，因天樞穴定位在臍旁二寸，其下正對大、小腸，為腸道的體表投影區(qū)域，其與腸之間只有皮膚和腱膜等組織相隔，肌肉層較為淺薄，故針刺或艾灸刺激易傳入其內(nèi)，可以調(diào)節(jié)大、小腸的蠕動、吸收和分泌等功能，表現(xiàn)為胃腸運(yùn)動功能低下者可促使其運(yùn)動增強(qiáng);而運(yùn)動功能亢進(jìn)者則使其降低，從而發(fā)揮天樞穴對胃腸功能的良性雙向、整體性調(diào)節(jié)，治療泄瀉或便秘等腸腑功能失調(diào)病證。眾多資料表明針灸能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的胃腸功能，針灸的傳入沖動經(jīng)軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢兩條通路傳入，經(jīng)脊髓向上到達(dá)大腦各級中樞，并與內(nèi)臟發(fā)生聯(lián)系，經(jīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)及體液途徑傳出，調(diào)節(jié)胃腸功能［6－7］。

圖3 胃與小腸相應(yīng)的結(jié)構(gòu)－功能性單元示意圖

針灸對臟腑病變具有恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)，腧穴與相同節(jié)段神經(jīng)支配的內(nèi)臟器官在交感神經(jīng)控制下組成一個相對緊密聯(lián)系的結(jié)構(gòu)－功能性單元;圍繞這種結(jié)構(gòu)－功能性單元的異節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域經(jīng)穴形成一個可能通過迷走神經(jīng)通路發(fā)揮相悖效應(yīng)的功能性集元。單元經(jīng)穴和集元經(jīng)穴共同構(gòu)建軀體傳入信息調(diào)整和平衡內(nèi)臟功能的穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。迷走神經(jīng)活動偏亢的病癥主要取單元穴位，交感神經(jīng)活動偏亢的病癥主要取集元穴位。功能性便秘和功能性腹瀉是腸道傳輸功能低下和亢進(jìn)所出現(xiàn)的兩種病變過程;前者是由于交感神經(jīng)緊張、迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)降低，導(dǎo)致結(jié)腸道傳輸功能低下引起;后者是由于迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)，導(dǎo)致小腸傳輸功能過強(qiáng)引起。相應(yīng)的功能性集元穴位可加強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮，具有促進(jìn)結(jié)腸傳輸?shù)墓δ?，達(dá)到治療功能性便秘的目的;功能性單元穴位可興奮交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，具有降低胃和小腸傳輸?shù)墓δ?，達(dá)到治療功能性腹瀉的作用(圖3)。

胃與小腸由T5－10的內(nèi)臟大神經(jīng)支配，大腸由T11－12和L1－2節(jié)段神經(jīng)支配;對于胃和小腸來說，天樞是單元穴位，曲池和上巨虛是集元穴位;而對于大腸來說，上巨虛、曲池和天樞都是集元穴位。單元穴位在交感神經(jīng)參與下對胃腸運(yùn)動發(fā)揮抑制作用(故天樞作為胃和小腸的單元穴發(fā)揮抑制作用);而集元穴在副交感神經(jīng)參與下對胃腸運(yùn)動發(fā)揮促進(jìn)作用(故曲池和上巨虛作為胃和小腸的集元穴發(fā)揮激活作用)。對于直結(jié)腸而言，天樞、曲池和上巨虛都是集元穴位，在副交感神經(jīng)參與下對胃腸運(yùn)動發(fā)揮促進(jìn)作用，故除了曲池和上巨虛外，天樞也作為胃和小腸的集元穴發(fā)揮激活作用，從而具有抑制胃和小腸運(yùn)動和促進(jìn)直結(jié)腸運(yùn)動的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)，故在臨床上天樞具有治療以小腸運(yùn)動加快的功能性腹瀉(抑制小腸運(yùn)動)和結(jié)腸傳輸減慢的功能性便秘(促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動)功效，表現(xiàn)出其雙向治療效應(yīng)。

［1］Gross CG.Claude Bernard and the constancy of the internal environment［J］.Neuroscientist，1998，4:380－385.

［2］王志均.內(nèi)環(huán)境來源于海水的理論［J］.生理科學(xué)進(jìn)展，1984，15:280－282.

［3］Henderson LJ.The fitness of the environment:an inquiry into the biological significance of the properties of matter［M］.Beacon Hill，Boston:Beacon Press.1913.

［4］Mundkur B，Koizuma K，Pinkerton JO.The life and contributions of Walter Bradford Cannon，1871－1945［M］.Publisher:State University of New York Press，1975.

［5］Barsh GS，Schwartz MW.Genetic approaches to studying energy balance:perception and integration［J］.Nat Rev Genet，2002，3:589－600.

［6］Duan SX，Wang DY.Effects of acupuncture at Tsuanli on gastric motor nerve:a survey［J］.Zhenjiu Linchuang Zazhi，1999，15:50－52.

［7］Du LN，Jiang JW，Wu GC，et al.Time course of the effect of eletroacupuncture on IL－1 and beta－endorphin of surgical trauma rats［J］.Acta Acad Med Shanghai，1996，23:27－30.